Синдром на ротационен маншет - общ преглед

Д-р Алин Попеску, първичен лекар по спортна медицина

Нараняванията на раменете са трудни за лечение по няколко причини. Първото би било стресът на рамото при всяко движение на ръката, ситуация, която включва изостряне на болката и възможно влошаване на съществуващото нараняване. Втора причина би била, че раменната става е по-малко стабилна от повечето други стави в тялото. Тази особеност на биомеханиката обаче е необходима за постигане на множество движения на това ниво. С други думи, рамото жертва стабилността в полза на мобилността, като често е склонна към наранявания.

Нараняванията на рамото са трудни за лечение по различни причини. Първото би било използването на рамото при всяко движение на ръката, ситуация, която предполага засилена болка и евентуално влошаване на съществуващата лезия. Втората причина е, че раменната става е по-малко стабилна от повечето други стави от тялото. Тази биомеханична характеристика обаче е необходима за постигането на множество движения на това ниво. С други думи, жертването на стабилност в полза на мобилността прави рамото податливо на чести наранявания.

Повечето стави са стабилизирани от връзки (силно устойчиви влакнести ленти на съединителната тъкан). На нивото на бедрото например три връзки му придават голяма стабилност, ситуация, която рядко води до наранявания. Раменната става обаче има малко връзки, а съществуващите са относително малки. По-голямата част от стабилността, която съществува на нивото на рамото, се осигурява от ротаторния маншет.

Ротаторният маншет е изграден от четири мускула, които обграждат маншетоподобна раменна става: супраспинатус, инфраспинатус, малък кръгъл и подлопаточен. Подлопаточният мускул упражнява компресиращо действие върху главата на раменната кост и в определени позиции вътрешно въртеливо движение. Инфраспинатусът и малкият кръг извършват външната ротация на ръката. Тези четири мускула действат като единица, а не всяка поотделно, за да поддържат динамичната стабилност на рамото. В същото време те позволяват да се повдигне ръката.

Микроскопски всички сухожилия на ротаторния маншет се сливат, образувайки непрекъсната лента. Поради тази особеност на структурата, рискът от разкъсване е равен за четирите мускула в структурата на ротаторния маншет.

Причини за повреда на маншета на ротатора

Повтарящите се движения и преумора, заедно с индивидуални вариации в анатомията на рамото и травмата могат да причинят наранявания на ротаторния маншет.

При младите хора синдромът на ротаторния маншет се появява най-често поради травма, претоварване, нестабилност на раменете или мускулен дисбаланс. При възрастните хора основната причина е хроничното износване и дегенерация, което предразполага към разкъсвания.

Този синдром най-често се проявява в доминиращата ръка. Най-често се диагностицира при хора, чиято работа включва многократно и продължително повдигане на ръката над 30 градуса от хоризонталната линия. Повтарящите се движения дразнят мускулите и сухожилията и повишават нивото на триене между горната лопатка, акромиона и ротационния маншет, явление, известно като синдром на удар.

Симптомите на това заболяване са болка, слабост в засегнатия горен крайник и ограничен обхват на движение на рамото.

Синдромът на удара на ротаторния маншет може да бъде разделен на три степени на тежест:

• Етап 1, характеризиращ се с подуване (оток) и кървене; често се причинява от претоварване. На този етап синдромът може да прогресира допълнително или да се излекува, в зависимост от това колко бързо се поставя диагнозата, идентифицира причинителя и се прилага подходящото лечение.

• Етап 2 - възпаление на сухожилията (тендинит) и белези (фиброза).

• Етап 3 - често включва разкъсване на мускул или сухожилие, представляващо последния етап за дълга еволюция, от порядъка на години, на тендинит и фиброза.

Етап 1 се среща по-често при хора на възраст под 25 години; етап 2, между 25 и 40 години и етап 3, на възраст над 50 години.

Рискови фактори

Хората, изложени на риск от развитие на синдром на ротационен маншет, са тези, които по естеството на професията си трябва многократно да вдигат тежести над главите си, художници, заварчици, месари, калайджии, шивачи, спортисти, плувци, тенисисти.

Мъжете развиват болестта два пъти по-често от жените, вероятно поради упражняването на една от споменатите по-горе професии.

1. Анамнеза - трябва да включва пълна медицинска история, настояваща за професията на съответното лице и за извършваните развлекателни дейности. Добро описание на болката в рамото, включително появата, времето на появата, местоположението, облъчването, естеството на болката, утежняващите и облекчаващите фактори, наличието на други симптоми, асоциацията с определени дейности - всичко това може да улесни диагностицирането на синдром на ротаторния маншет. Пациентите често изпитват постоянна, умерена до силна болка в рамото или болка по външната повърхност на горния крайник. Болката се усилва, когато ръката е повдигната над главата и през нощта. Други симптоми могат да включват чувство на слабост в ръката и ограничена подвижност на засегнатото рамо. Ходът на симптомите обикновено е постепенен.

2. Клиничният преглед на рамото започва с инспекция на съответния регион за откриване на всякакви деформации, белези, отоци или загуба на мускулна маса (атрофия).

След това се палпира раменната става и всички мускулни групи в тази област, за да се локализира болката.

Амплитудата на пасивното и активното движение ще се определи чрез завъртане на ръката на пациента в различни равнини и записване на всяко намаление в движението и всяка болка, която възниква при движение. По време на движение на рамото може да възникне груб звук, щракване или пукнатина.

Определянето на мускулната сила и неврологичното изследване са задължителни стъпки от клиничния преглед.

Пълният преглед завършва с оценка на шийните прешлени, горните крайници и две рамене.

Рентгенографията на предно-задната, страничната и аксиларната честота е важна при оценката за данни за наличие на калциеви отлагания в ставни, костни или ставни заболявания.

Ако симптомите не изчезнат след 3-6 седмици консервативна терапия, други методи за изобразяване могат да бъдат полезни, особено за потвърждаване на съмнение за руптура на ротаторния маншет. ЯМР открива широк спектър от състояния, от дегенерация до частична или пълна руптура. Той може също така да подчертае лезиите на меките тъкани и е особено полезен при проследяване на следоперативната прогресия.

Ултрасонографията поставя диагнозата при умерено разкъсване или други заболявания на ротаторния маншет.

Артрографията се използва по-рядко поради широкото разпространение на ЯМР, но има индикации при пациенти с ЯМР противопоказания: тези с пейсмейкър, церебрална аневризма, наскоро инсталиран сърдечен стент. Артрографията може да се извърши и чрез инжектиране на контрастно вещество в раменната става, последвано от обикновена рентгенография. Дисперсията на контрастното вещество в субакромиалното или субделтоидното пространство показва пълно разкъсване на ротаторния маншет.

Електромиографията и изследването на скоростта на проводимост на нервния поток са необходими при съмнение за неврологично увреждане.

По време на острата фаза на синдрома на ротаторния маншет консервативното лечение включва почивка на рамото, поставяне на лед локално (15 минути 3-4 пъти на ден) и прилагане на нестероидни противовъзпалителни лекарства. Целта на лечението е да намали болката и възпалението и да възстанови нормалната функция на раменете. Понякога инжектирането на кортизон в пространството под сухожилието на ротаторния маншет (инжектиране на кортикостероиди в субакромиалното пространство) помага за намаляване на болката и възпалението.

Движенията, причиняващи дискомфорт, трябва да се възобновяват постепенно, след като болката напълно изчезне. Контролирана програма за разтягане и укрепващи упражнения, предназначени да увеличат обхвата на движение, са особено полезни за възобновяване на функционалността на раменете. Освен това програма за упражнения, която пациентът трябва да изпълнява у дома, е от съществено значение за борба с рецидивите.

Хирургично лечение трябва да се има предвид при пациенти, които не показват никакво подобрение след 3 месеца агресивна терапия или остават с определени увреждания в рамото. Видът на операцията се избира в зависимост от възрастта на пациента, вида и тежестта на руптурата (пълна или частична мускулна руптура), продължителността на симптомите, способността за извършване на следоперативно лечение. Основните цели на хирургичната терапия са увеличаване на мускулната сила, подобряване на функцията на ставите и премахване на болката.

Мобилизацията на рамото възможно най-скоро след операцията е добре дошла, но трябва да се вземе предвид и оздравителния процес на мускулите. Възстановяването започва около две седмици след операцията с пасивни движения, при които раменната става се движи от физиотерапевта, докато мускулите са отпуснати. На шест седмици следоперативно започват активните движения, които включват използването на собствената мускулна сила, без никаква външна помощ (изометрични упражнения). Постепенно започват упражнения за укрепване на мускулната сила и контрол на ротаторния маншет.

Хроничният синдром на ротаторния маншет с тежък удар може да бъде лекуван чрез хирургично възстановяване на костите и/или сухожилията и/или мускулите. Костната шпора или калциевите отлагания, които генерират удар, могат да бъдат отстранени едновременно с оператора. Хирургичното лечение трябва да бъде последвано от физикална терапия (обезболяваща и противовъзпалителна електротерапия, магнитотерапия, ултразвук, лазерна терапия) и физикална терапия за подобряване на мускулната сила и обхват на движение, последвана от програма от упражнения, които пациентът ще продължи да изпълнява у дома.

Възстановяването се влияе пряко от стадия на синдрома и възрастта на пациента.

В случай на хора, чийто синдром е причинен от повтарящи се движения на ръката, следвайки терапията, спомената по-горе и спиране на извършването на тези движения, възстановяването може да бъде пълно. Консервативното лечение има успеваемост между 33% и 90%, с по-дълъг период на възстановяване за възрастните хора. При пациенти, които продължават да извършват движенията, които първоначално са причинили заболяването, рецидиви са чести, въпреки подходящото остро лечение. Те трябва да променят работата си или вредните развлекателни дейности.

Успехът на хирургичното лечение се влияе до голяма степен от желанието и способността на пациента да извършва следоперативна физическа терапия и да продължи упражненията у дома. Шансовете за успех на хирургичното лечение са между 77% и 95%.

усложнения

Основното усложнение на синдрома на ротаторния маншет възниква, когато руптурата на косата не е диагностицирана правилно. Болезнените симптоми продължават в този случай, докато повредените структури не бъдат възстановени хирургически.

Друго усложнение възниква при прилагане на неподходящо лечение. Ако ръката е обездвижена за дълго време в шал, пациентът може да развие замръзнало рамо или адхезивен капсулит, със сериозно ограничение на подвижността. Определени състояния, като разкъсване на ротаторния маншет или синдром на удар, също могат да доведат до малък обхват на движение в рамото.

Около 4% от разкъсванията на ротаторния маншет причиняват ставни заболявания (артропатия) на рамото. Правилното лечение, независимо дали е консервативно или хирургично, последвано от подходяща програма за възстановяване, значително намалява вероятността от увреждане на ставите и други дългосрочни последици от синдрома на ротаторния маншет.

Възобновяване на дейността

Защита на засегнатото рамо и избягване на стреса при максималния му капацитет са необходими за ограничен период от време. Повдигането на ръката над нивото на раменете трябва да се избягва до излекуване; Вместо това ръката и ръката могат да се използват за дейности, които не включват повдигане, избутване или носене на тежести. В някои случаи тези ограничения могат да станат постоянни.

Понякога е необходима внимателна оценка на трудовата дейност. Промяната на отговорностите, промяната или редуването на работни задачи, намаляването на интензивността на извършваната дейност, по-честите почивки и ограничаването на продължителността и честотата на повтарящите се дейности имат важна роля за възстановяването на тези пациенти. Промените на работното място могат да включват например зона за отпускане на предмишницата за тези, които отдавна използват компютърната клавиатура, слушалки за тези, които отговарят на телефона, ръката да работи възможно най-ниско и за поддържа дългосрочна функция на раменете.