Остър панкреатит

панкреатит
Ерика Сафта, Б. Сафта - Клиника по радиология и образна диагностика/Клиника по обща хирургия III, Университетска спешна болница Букурещ

Острият панкреатит е състояние, което създава много диагностични и лечебни проблеми. Причините са многобройни, патофизиологията е сложна и не е напълно изяснена, диагнозата е трудна и скъпа, лечението е неспецифично, подпомага различни органи и системи, докато изборът на оперативен момент все още е спорен.

Острият панкреатит е заболяване с много предизвикателни проблеми при диагностиката и лечението. Има много причини, патофизиологията е сложна и не напълно обяснена, диагнозата е трудна и скъпа, лечението е неспецифично, подкрепящо, докато времето на операцията все още е спорно.

Острият панкреатит (PA) се определя като локално и общо остро заболяване, причинено от авторазграждане на жлезата чрез активиране на "in situ" (интрапанкреатични) ензими, които обикновено се активират на разстояние от панкреаса в червата. (1) Клиничната еволюция е непредсказуема и често фатална (в около 10% от случаите). (2)

Представлява един от най-големите коремни медицински хирургични спешни случаи, с честота приблизително. 8-10% от хоспитализациите в спешни служби (1)

2-те големи причини за ПА са камъни в жлъчката и консумация на алкохол. Камъните в жлъчката причиняват BP чрез запушване на панкреатичния канал от жлъчен камък, разположен в главния жлъчен канал, на нивото на ампулата на Vater. 40% от случаите на БА имат тази причина, засягаща по-често жените. Етанолът причинява появата на PA чрез създаване на странен спазъм и забавяне на евакуацията на панкреатичния сок, но също и чрез директно вредно въздействие върху панкреатичните клетки и тяхната ензимна секреция. Алкохолът е инкриминиран като определящ фактор за появата на АТ в 40% от случаите, предимно при мъжете. Други причини, които могат да доведат до БА: хиперлипидемия, травма на панкреаса, лекарства, хиперпаратиреоидизъм, протеиново-калорично недохранване, запушване на панкреатичен канал, дуоденална обструкция, различни инфекции, исхемия, наследствени фактори. (3)

Патогенеза на панкреатит в момента не е напълно разбран. Всички изброени по-горе причини имат последния задействащ механизъм за активиране на ензимна каскада. За да се обясни тази каскада са изложени няколко теории, нито една от които не обяснява напълно този сложен механизъм.

патологично Описани са 2 форми на PA:

  1. Едематозен BP, лека форма, характеризираща се с оток на жлезата.
  2. Некротично-хеморагична PA, тежка форма, характеризираща се с ронливост на жлезата, дадена от хеморагични и некротични области, на нивото на панкреаса и съседните органи. Инфекцията на тези области води до появата на гнойна форма, с организирането им в панкреатични и перипанкреатични абсцеси.

клиника PA е шумен. Започва със силна болка, разположена епигастриално или в цялата горна част на корема, облъчена отзад. Най-често се появяват след хранене с високо съдържание на мазнини, към което се добавя прием на алкохол. Може да бъде свързано с гадене, жлъчно повръщане, треска, студени тръпки, спиране на чревния транзит.

Към тях се добавят общите признаци, които се появяват при тежък панкреатит: тахикардия, хипотония, признаци на бъбречна недостатъчност, метаболитни, дихателни, хематологични.

диагноза параклиничното изследване на PA се основава на биологични тестове и образни изследвания.

Биологична диагноза: левкоцитоза при инфектирани форми, повишена СУЕ, хипергликемия (може да означава ендокринна панкреатична недостатъчност), хиперамилаземия (стойности с 2,5 по-високи от нормалните в началото), повишена серумна липаза, хипокалциемия.

- Празната рентгенография на корема може да покаже разтягане на чревна бримка в съседство с панкреаса (сентинелна верига), дифузен паралитичен илеус или отсъствие на дихателни пътища дистално от ъгъла на далака (признак на "ампутирания" гръбначен стълб).
- Ултразвукът на корема може да покаже увеличен панкреас, едематозен. Той може също така да открива перипанкреатични колекции, абсцеси, интраперитонеална течност, както и камъни в жлъчката.
- томографското изследване на корема трябва да се извърши при всички пациенти, които не се подобряват за 2-3 дни или при които има съмнение за усложнение. Той превъзхожда ултразвука и приложението на контрастното вещество може да направи разлика между оточната и некротично-хеморагичната форма. Използва се като оценка при установяване на прогнозата.

Ето как са описани 5 етапа (Рансън и Балтазар):

B - увеличаване на обема на жлезата, запазване на контура;

С - възпаление на панкреаса и перипанкреатичните тъкани, с изтриване на контура;

D - перипанкреатична колекция;

E - перипанкреатични и далечни колекции.

ПА прогноза той се опита да бъде оценен чрез разработване на различни диагностични резултати, разработени във времето. Клинични, биологични и рентгенологични параметри могат да се използват за определяне на онези пациенти, които е вероятно да развият тежка форма на АН. Най-използваният резултат е този, разработен от Рансън (таблица 1). Друга система за оценка, която се използва за оценка на тежестта на АН, е APACHE II.

Таблица 1 Прогнозна оценка на Ranson (4)

интерниране Първите 48 часа
БА от жлъчен произход Възраст> 70 ​​години Hct спад> 10%
Leuc. > 18 000/mm3 Са2 +> 8mg/100mL
Глюк. > 220mg% Увеличете серумната урея> 2mg/100mL
LDH> 40 IU/L Базов дефицит> 5mEq/L
AST> 250U/100mL Поглъщане на течности> 4 L
ПА от небилиарен произход Възраст> 55 години Hct спад> 10%
Leuc. > 16 000/mm3 Са2 +> 8mg/100mL
Глюк. > 200mg% Увеличете серумната урея> 5mg/100mL
LDH> 350 IU/L Базов дефицит> 4mEq/L
AST> 250U/100mL Поглъщане на течности> 6 L

еволюция PA може да доведе до ремисия или да доведе до локални усложнения. Това са:

  1. колекции с остра течност: появяват се в началните етапи на тежки форми на АН, нямат стена и над 50% регресират спонтанно. Останалите могат да се превърнат в зони на некроза или псевдокиста на панкреаса.
  2. панкреатична и перипанкреатична некроза: са зони с нежизнеспособна, стерилна или заразена тъкан. Те могат да прогресират до фиброза или псевдокиста.
  3. панкреатична псевдокиста: представлява интра или екстрапанкреатична колекция, която има неепителна стена (стената е изградена от гранулационна тъкан). Можем да говорим за псевдокистата на панкреаса след 4-6 седмици от развитието на болестта.
  4. абсцес на панкреаса: представлява ограничена интраабдоминална колекция. Различава се от заразената панкреатична некроза по консистенция на течност и липса на некроза на тъканите.

Лечение PA е сложен и се отнася до всяка фаза на заболяването. Той се развива в 2 фази, които частично се припокриват: 1. начална, през първите 1-2 седмици, състояща се от остър възпалителен процес и саморазграждане, което протича в панкреаса и перипанкреаса, с възможни системни последици; 2. късно, еволюция на случаите с тежък АН, с продължителност седмици-месеци и което е резултат от локални усложнения поради некроза и инфекция на панкреатичната тъкан. (4)

Лечението на началната фаза адресира, след установяване на правилна диагноза и тежестта на заболяването, симптомите на ПА и опитва нейното прогресиране. При тежка ПА трябва да се извършва в реанимация.

Някои аспекти на това лечение:

Лечението на локални усложнения е консервативно и хирургично. Колекциите от стерилни течности не се източват хирургически или чрез пункция, като се счита, че тези маневри имат инфекциозен потенциал.

Инфектираната некроза изисква хирургични маневри (лапаротомия и дебридиране на девитализираните тъкани).

Безсимптомната псевдокиста на панкреаса не се оперира. Тези с диаметър над 6 cm или симптоматичните се декомпресират хирургически (цистогастрална, цистодуоденална или цистееюнална анастомоза) или за предпочитане ендоскопски (трансгастрални или трансдуоденални, с монтиране на стент).

Селективна библиография:

  1. E. Bratucu. Наръчник по хирургия за студенти. Изд. Карол Давила, Букурещ, 2009 г.
  2. Н. Анджелеску. Трактат за хирургична патология. Медицинско издателство, Букурещ, 2002.
  3. Шварц. Принципи на хирургията, Ed. Teora, 2007.
  4. Сабистън. Учебник по хирургия, 17-то издание, Elsevier, 2004.

Бъдете свързани с новините и откритията в медицинско-фармацевтичната област!

Ние използваме вашите данни за кореспонденция и за търговски комуникации. За да прочетете повече информация, щракнете тук.