Чревна обструкция

Медицински експерт на статията

причини
патогенеза
симптоми
Къде боли?
стъпки
формулировка

диагностика
Какво трябва да разгледаме?
Как да се изследва?
Лечение
Към кого да се свържете?
Наркотици

Чревната непроходимост е сериозна патология, състояща се в пълно нарушаване на преминаването на съдържанието през червата. Симптомите на чревна обструкция включват спазматична болка, повръщане, подуване на корема и задържане на газове. Диагнозата е клинична, потвърдена чрез рентгенография на коремните органи. Лечението на чревна обструкция се състои от интензивна терапия чрез инфузия, назогастрална аспирация и в повечето случаи пълна обтурация, хирургическа намеса.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Причинява чревна непроходимост

местоположение	причини
Дебело черво	Тумори (обикновено в ъгъла на далака или сигмоидното дебело черво), дивертикулоза (обикновено в сигмоидното дебело черво) сигмоиден волвулус или цекум, копростаза, болест на Hirschsprung
дванадесетопръстника
Възрастни	Рак на дванадесетопръстника или главата на панкреаса
Новородени	Атрезия, кривина, въжета, пръстеновиден панкреас
В йеюнума и илеума
Възрастни	Херния, сраствания (често), тумори, чуждо тяло, дивертикул на Мекел, болест на Crohn (рядко), инвазия на Ascaris, чревен волвулус, туморна инвагинация (рядко)
Новородени	Запушване с меконий, изкривяване или малротация на червата, атрезия, инвагинация

[7], [8], [9], [10]

патогенеза

По принцип основните причини за механично запушване са адхезивният процес на коремната кухина, херниите и туморите. Други причини включват дивертикулит, чужди тела (включително жлъчни), повръщане (обръщане на червата около мезентерията), инвагинация (вкарване на едното черво в друго) и копростаза. Някои области на червата са засегнати по различен начин.

По механизма на чревната непроходимост се разделя на два вида: динамичен (и спастична парализа) и механичен (обструктивен - с запушване на лумена на тумори на дебелото черво, фекални или жлъчни камъни и удушаване, компресия на кръвоносни съдове, нерви, чревна мезентерия поради нарушение, кула -нагоре, образуване на възли). Когато болестта лепило и илеус инвагинация се случва смесен тип, тъй като те се появяват като обтурация и удушаване. Клас - до пълен и частичен.

При проста механична обструкция препятствието възниква без съдов компонент. Влизането в чревната течност и храната, храносмилателните секрети и газовете се натрупват над обтурацията. Проксималният сегмент на червата се разширява и дисталната част се срутва. Секреторната и абсорбционната функции на лигавицата са намалени и чревната стена става оточна и застояла. Значителното разтягане на червата прогресира стабилно, увеличавайки нарушенията и секрецията и увеличавайки риска от дехидратация и развитие на задушаваща обструкция.

Удушаването на чревната обструкция е препятствие с циркулаторна недостатъчност; това се наблюдава при почти 25% от пациентите с обструкция на тънките черва. Обикновено се свързва с хернии, навяхвания и щамове. Удушаването на чревната обструкция може да прогресира до развитие на инфаркт и гангрена за по-малко от 6 часа. Първоначално има нарушение на венозния кръвен поток, последвано от нарушение на артериалния кръвен поток, което води до бърза исхемия на чревната стена. Исхемичната недостатъчност се подува и венците водят до гангрена и перфорация. При запушване на дебелото черво удушаване се случва рядко (с изключение на крива).

Перфорация може да възникне в исхемичната област на червата (типично за тънките черва) или със значително увеличение. Рискът от перфорация е много голям, ако цекумът е разширен в диаметър> 13 cm. На мястото на обтурацията може да възникне перфорация на тумора или дивертикула.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Симптоми на чревна непроходимост

Симптомите са полиморфни, в зависимост от вида и височината на червата (колкото по-голям е образът, толкова по-ярък е образът и по-бърза е промяната на етапите), етапът на заболяването.

Основният симптом е болката: прободни рани, доста остри, постоянно нарастващи, първоначално в областта на чревната непроходимост, но не могат да имат постоянно място, а след това по корема, стават постоянни и скучни, в терминалната фаза практически изчезват.

Метеоризмът (метеоризъм) е по-силно изразен в обструктивната форма, въпреки че се среща във всички форми, определя асиметрията на корема по време на инспекция: динамичната форма на дебелото черво - равномерно подуване около стомаха, тънките черва - често в една и съща коремна област (високо - в горен етаж, с усукване - в средата, с инвагинация - в дясната половина). Латентност на изпражненията и газове в началото на заболяването не могат да се проявят, особено при големия илеус, тъй като изпражненията и газовете се отдалечават от дисталното черво, понякога сами по себе си, или извършват клизми. Вместо това повръщането е по-характерно за запушването на горната част на червата, то се проявява по-бързо и по-интензивно. Повръщане на стомашно съдържимо, като се започне с жлъчка, след това има съдържание и в крайна сметка придобие повръщане на фекална миризма. Появата на непрекъснато повръщане, което не носи облекчение, е по-характерно за пломбите и лепилните форми.

Перисталтиката зависи от формата и сцената. При обтурация и смесени форми първо се наблюдава хиперперисталност, понякога чуваща се на разстояние и видима за окото, придружена от повишена болка. Когато процесът на локализация в тънките черва настъпи по-рано, заедно с болка, честа, къса, дебела - перисталтиката се консолидира по-късно, понякога на следващия ден, атаките са редки, продължителни или имат вълнообразен характер. Особено ясна перисталтика се определя чрез прослушване на корема. Постепенно перисталтиката изчезва и с настъпването на интоксикацията е нищо и не се определя дори при аускултация. Показател за прехода от неврорефлекторния стадий към интоксикация е появата на сух език, понякога с нотка на яркочервен "лак" поради дехидратация и хлоропения.

Симптомите на чревна непроходимост се появяват малко след началото на заболяването: появява се спастична болка в областта на пъпната или епигастралната област, повръщане и, в случай на пълна обструкция, подуване на корема. Пациентите с частична обструкция могат да имат диария. Силната и постоянна болка включва развитието на синдром на удушаване. При липса на удушаване синдромът на болката не се изразява в палпация. Хиперактивна перисталтична черта, висока честота, с периоди, които съвпадат със спастични атаки. Понякога разширените чревни бримки са осезаеми. С настъпването на сърдечен удар коремът става болезнен и при прослушване перисталтичните звуци не се чуват или са силно отслабени. Развитието на шок и олигурия е неблагоприятен симптом, който показва обструктивна обструкция или пренебрегвано удушаване.

Признаците на чревна обструкция на дебелото черво са по-слабо изразени и се развиват постепенно в сравнение с чревната обструкция. Типично прогресивно задържане на седалката, което води до пълно забавяне и подуване на корема. Може да е повръщане, но не е типично (обикновено няколко часа след появата на други симптоми). Спастичните болки в корема са рефлекси и са причинени от натрупването на фекална маса. По време на физически преглед се определя характерен подут корем, с тежка лудост. Заболяването отсъства при палпиране, а ректумът обикновено е празен. Можете да палпирате обемното образование в корема, което съответства на зоната на затваряне на тумора. Общите симптоми се изразяват умерено, а дефицитът на течности и електролити е незначителен.

Кулата често има ясно начало. Болката е непрекъсната, понякога като тип вълнообразна клетка.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Къде боли?

стъпки

Има три етапа в динамиката: неврорефлекс, проявен от синдрома на „остър корем“; интоксикация, придружена от водни и електролитни нарушения, киселинно-алкална, хлоропения, нарушения на микроциркулацията поради повишени кръвни съсиреци в кръвния поток в порталната система; перитонит.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]

формулировка

Чревната обструкция на обструкцията се разделя на запълване на тънките черва (включително дванадесетопръстника) и запълване на дебелото черво. Пълнежът може да бъде частичен или пълен. Около 85% от случаите на частична чревна непроходимост се разрешават чрез консервативни мерки, докато около 85% от случаите на пълна чревна непроходимост изискват операция.

Според клиничното протичане се различават острата, подострата и хроничната форми.

[35], [36], [37], [38], [39], [40]

Диагностика на чревна непроходимост

Задължителната рентгенография в гърба на пациента и в изправено положение обикновено позволява диагностицирането на пломбата. Въпреки това, само лапаротомията може в крайна сметка да диагностицира удушаване; пълен клиничен и лабораторен преглед (напр. общ кръвен тест и биохимичен анализ, включително нива на лактат) осигурява навременни диагнози.

Специфичните симптоми играят важна роля в диагностиката.

Symptom-Mathieu Sklyarova - палпация, с леко разклащане на коремната стена, открит шум, пръскане с течност, натрупана в дебелото черво, - характерен обструктивен илеус.
Симптом Shimana-Dansa - типичен за илеоцеалната инвагинация - с палпация, дясната илиачна ямка се изпразва.
Симптом на Чугаев - когато седите по гръб, с повдигнати крака на корема, откривате дълбока напречна лента на корема - типична за формата на удушаване.
Симптом на Schlange - палпация на корема бележи значително увеличение на перисталтиката в началния етап на обтурация и смесени форми.
Коремна аускултация с едновременна перкусия може да открие симптоми Kivulya (метален звук) Spasokukotsky (шум от падаща капка), Vilsa (шум от спукан балон).

Ако ректалното изследване и по този начин е необходимо всички случаи на коремна патология, е възможно да се идентифицира наличието на течен тумор в таза, болничен симптом Obukhovskoy (ампула на ректума разширен Gapes анус - обструктивна характеристика или форма удушаване), симптом (дефиниция палпация) Златни подути бримки на тънките черва). Когато проводящи клизми могат да идентифицират симптом Tsege-Manteifel - когато илеусът на сигмоидното дебело черво не работи за въвеждане на повече от 500 ml вода; Симптом на баба - типичен за инвагинация - при първична кръвна клизма във водата за измиване има, след палпация пет минути корем след многократно измиване сифонът за клизма има формата на "локви от плът".

При съмнение за чревна обструкция е необходимо да се провери състоянието на всички херниални порти, за да се предотврати нарушение. Второто задължително изследване, непосредствено преди клизмата, е изследване на коремната кухина. Патогномоничните за илеус включват: купа на Klojber, арки, напречни ивици димни газове в тънките черва (най-добре се откриват в легнало положение като симптом Кейси - образува кръгла граница, която прилича на "скелетна херинга"). В двусмислени случаи контрастно рентгенографско изследване на червата (пациентът дава 100 ml бариева суспензия), с контрастно преминаване, повтарящи се изследвания на всеки 2 часа. Признаците са: забавяне на контраста в стомаха или тънките черва, повече от 4 часа. При непълна чревна обструкция контрастното преминаване може да бъде проследено до отстраняването му в място за лишаване от свобода над препятствия - понякога с продължителност до два дни. Когато чревната обструкция на дебелото черво е желателно да се извърши колоноскопия. Ако има динамична чревна обструкция, е необходимо да се установи причината за спазъм или пареза: апендицит, панкреатит, мезентерия, тромбоза или мезентериална емболия, кръвоносни съдове и друга остра коремна патология.

При конвенционалното рентгеново картографиране на редица подути чревни бримки, което прилича на стълба, е типична обструкция на тънките черва, но този модел може да се види и при запушването на дясната страна на дебелото черво. Хоризонталните нива на течности в чревните бримки могат да бъдат открити при изправено положение на пациента. Подобни, но по-слабо изразени, рентгенологични признаци могат да се наблюдават в случай на паралитична чревна обструкция (чревна пареза без обструкция); диференциална диагноза на чревна непроходимост може да бъде трудна. Може да липсва подуване на червата и нива на течности, с високи йеюнални пломби или затворени удушаващи пломби (които могат да възникнат при въртене). Червата, модифицирани от инфаркт, могат да създадат обемно въздействие върху рентгена. Газът в чревната стена (пневматоза на чревната стена) показва гангрена.

При чревна обструкция на дебелото черво, рентгенографията на коремната кухина показва разширяване на дебелото черво близо до зоната на обструкция. Когато цекумът се върне, може да се идентифицира голям газов мехур, който заема средата на коремната кухина или левия горен квадрант на корема. Когато завъртате сляпата и сигмоидната колона с помощта на рентгенова контрастна клизма, деформираната зона на обтурацията може да бъде визуализирана като усукващо място като „птичия клюн“; тази процедура понякога може да разреши сигмоидалното връщане. Ако контрастната клизма не е осъществима, може да се използва колоноскопия за декомпресия на сигмоидното дебело черво, докато се върти, но тази процедура рядко е ефективна, когато проверката бъде върната.

[41], [42], [43], [44], [45], [46]