Преждевременен пубертет

Медицински експерт на статията

Ранен пубертет (PPP) - нарушение на момичетата, проявяващо се с един или всички признаци на полова зрялост, което е с 2,5 или повече стандартни отклонения (или SD 2,5 сигма) по-малко от средната възраст на появата им в популация на здрави деца. Сега в повечето страни по света пубертетът се счита за преждевременен при наличието на какъвто и да е знак на бялото момиче до 7 години, а черната раса на 6 годишна възраст.

[1], [2], [3], [4]

Епидемиология

Преждевременната реклама се среща при 0,5% от момичетата от населението. От цялата гинекологична патология на детството преждевременният пубертет е 2,5-3,0%. При 90% от момичетата пълната форма на преждевременния пубертет се дължи на патологията на централната нервна система (ЦНС), включително на фона на обемното образуване на мозъка (45%). Синдромът на McCune-Albright-Breitsev се открива при 5% от произвеждащите естроген тумори на яйчниците - при 2,6% от момичетата с преждевременен пубертет. Недоносените жени се срещат при 1% от момичетата на възраст под 3 години и са 2-3 пъти по-високи от честотата на истинските форми на преждевременния пубертет. Честотата на вродената хиперплазия на надбъбречната кора с дефицит на 21-хидроксилаза е 0,3% в популацията на деца под 8-годишна възраст.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Причини за преждевременен пубертет

HT-зависимият преждевременен пубертет може да бъде причинен от фамилна предразположеност (идиопатичен вариант), тумори или други патологични процеси в хипоталамо-хипофизната област (церебрален вариант). Рядка причина за HT-зависим преждевременен пубертет е наследственият синдром на Russell-Silver, придружен от прекомерно умерено производство на гонадотропини в ранна детска възраст.

Преждевременният пубертет може да бъде причинен от прекомерна секреция на надбъбречни андрогени под формата на некласична вродена надбъбречна хиперплазия, тумори на андроген на яйчниците (арренобластом, липидоклеточная гонадобластома тумор, дисгермином, тератом, хориокарцином) или надбъбречни жлези (аденом). Продуциращите андроген тумори на надбъбречните жлези и яйчниците рядко засягат момичетата.

Преждевременната телархе и менархе (много рядко) могат да се появят на фона на персистиращи фоликуларни кисти, гранулирани тумори на яйчниците, вроден и/или нелекуван хипотиреоидизъм (синдром на Ван Уик-Громбаха), които произвеждат естрогенни тумори, човешки хорион гонадотропин и гонадотропин и при екзогенно приложение на естрогени и естрогенни съединения под формата на формулировки или храни. HT-независим Izoseksualnoe синдром на ранен пубертет се появява, когато Mac-Kyung-Albright Braitseva, когато thelarche преждевременно менархе и се развива в резултат на мутацията на рецепторния протеин на вродения ген (GSα-протеин), който причинява неконтролирано активиране на синтеза на естроген.

При момичета с частичен преждевременен пубертет е възможна спонтанна регресия на вторичните полови белези и последващото развитие на детето протича в съответствие с възрастовите стандарти. От друга страна, фоновото състояние, което е причинило появата на вторичен сексуален сигнал, може да активира хипоталамусните структури чрез обратна връзка и може да доведе до пълен преждевременен пубертет.

[13]

формулировка

Няма официално приета класификация на преждевременния пубертет. Понастоящем пубертетът е изолиран преждевременно в зависимост от гонадотропин (централен или истински) и гонадотропин (периферен или фалшив) преждевременно. Според ICD-10 преждевременният пубертет, зависим от гонадотропин (HT-зависим), се обозначава като преждевременен пубертет от централен произход. Зависим от GT винаги ранен пубертет винаги завършен, което се проявява от всички признаци на полова зрялост и ускорено затваряне на областите на растеж при момичета на възраст под 8 години, като същевременно се поддържа скоростта на физиологично съзряване на други органи и системи.

Пациентите с независим от НТ ранен пубертет, според причината за заболяването, имат хетеросексуални изосексуални или прояви. Частичният ранен пубертет-независим от HT се характеризира с развитие на признак на преждевременен пубертет - гърди (преждевременно телархе), разпределение на срамната коса (преждевременно пубертета), менструация (преждевременно менархе), най-малко - две характеристики (thelarche и menarche).

Преждевременни гънки - уголемяване на един или две страни на млечните жлези при Ma2 от Tanner, по-често в лявата гръдна клетка. В този случай обикновено няма пигментация на ареолата на зърната, няма полово окосмяване и признаци на естрогенация на външните и вътрешните полови органи.

Преждевременно раждане - срамната коса при момичета 6-8 години, което не се комбинира с развитието на други признаци на пубертет. Ако преждевременният пубертет настъпи при момичета с вирилизация на външните гениталии, тогава принадлежи към хетеросексуалния гонадален-Тропин-освобождаващ-ранен пубертет (независим от GnRH).

Преждевременно менархе - наличието на циклично маточно кървене при момичета под 10-годишна възраст, при липса на други вторични полови белези.

[14], [15], [16], [17], [18], [19]

Диагностика на преждевременния пубертет

Основната цел на диагностицирането на преждевременния пубертет:

определяне на формата на заболяването (пълно, частично);
което разкрива естеството на активиране на преждевременния пубертет (GT-зависим и GT-независим);
определяне на източника на прекомерна секреция на гонадотропни хормони и стероиди.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

История и физически преглед

Задължително за всички момичета, които показват признаци на ранен пубертет:

събиране на анамнеза;
физически преглед и сравнение на физическа и полова зрялост според стандартите на Танер с възрастта;
измерване на кръвното налягане при момичета с преждевременен хетеросексуален пубертет;
изясняване на психологическите характеристики на пациента.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

Лабораторни методи

Определяне на FSH, LH, пролактин, TSH, естрадиол, тестостерон, 17-хидроксипрогестерон (17-OP), дехидроепиандростерон сулфат (DHEAS), кортизол, свободен T4 и свободен T3. Уникално определение за нивото на информация LH и FSH малко при диагностицирането на ранен пубертет.

Извършване на тестове, които стимулират и потискат производството на стероидни хормони

Трябва да се направи малък глюкокортикоиден тест при момичета с преждевременна пуарта, ако има повишено съдържание на 17-OP и/или DHEAS и тестостерон във венозната кръв. Препарати, съдържащи глюкокортикоидни хормони (дексаметазон, преднизолон) трябва да се прилагат перорално в продължение на 2 дни. Дневната доза дексаметазон трябва да бъде 40 μg/kg, а преднизолон при момичета под 5 години - 10 mg/kg, 5-8 години - 15 mg/kg. При извършване на пробата е необходимо да се взема венозна кръв сутрин в навечерието на употребата на наркотици и сутринта на третия ден (след втория ден от приема). Обикновено в отговор на лекарството се наблюдава намаляване на нивото на 17-OP, DHEAS и тестостерон с 50% или повече. Липсата на динамика на концентрацията на хормони предполага наличието на андроген-произвеждащ тумор.

Тест със синтетичен ACTH с кратко или продължително действие (тетракозактидом) се извършва след откриване на повишена плазмена кръв от 17-OP и намалени DHEAS или нормални нива на кортизол, за да се изключат некласическите форми на CAH. Пробата трябва да се взема в болнична среда, тъй като е възможно внезапно повишаване на кръвното налягане и развитие на алергични реакции след приложението на лекарството. Тетракозактид [α- (1-24) -кортикотропин], прилаган в доза от 0,25-1 mg n/a или I/веднага след вземане на проби от венозна кръв в 8-9 часа сутрин. Когато се прилага краткотрайно лекарство, пробата се оценява след 30 и 60 минути. След въвеждане на тетракозактидом отлагане на многократно събиране на венозна кръв през продукта най-малко 9 часа. Първите нива 17, стимулирани от кортизол и PO също трябва да се претеглят при оценяване на пробите. Пациентите с преждевременен пубертет могат да приемат некласичната форма на CAH с изходно увеличение 17-OP 20-30% или повече от 6 SD от изходното ниво. Стимулираното ниво на 17-OP, което надвишава 51 nmol/l, е най-значимият маркер на некласическата форма на CGNA. Когато провеждате тест за продължително действие на тетракозактидом, можете да се съсредоточите върху индекса на дискриминация:

D = [0,052 × (17-OP2)] + [0,005 × (K1)/(17-OP1)] - [0,018 × (K2)

Където D е индексът на дискриминация; K1 и 17-OP1 - базални нива на кортизол и 17-OP-прогестерон; К2 и 17-OP2 - хормонални нива 9 часа след приложение на тетракозактид. Диагнозата на некласически дефицит на 21-хидроксилаза се счита за потвърдена с индекс на дискриминация по-висок от 0,069.

Методически инструменти

Ултразвуково изследване на вътрешните полови органи с оценка на зрялостта на матката и яйчниците, млечните жлези, щитовидната жлеза и надбъбречните жлези.
Рентгенова снимка на лявата китка и китката с дефиниция на степента на диференциация на скелета (биологична възраст) на детето. Сравнение между биологична и хронологична възраст.
Електроенцефалографско и ehoentsefalograficheskoe проучване идентифицира неспецифични промени (поява на патологичен ритъм, дразнене на подкорковите структури, повишени конвулсии), най-често придружени от преждевременно пубертета на фона на органични и функционални нарушения на ЦНС.
ЯМР на мозъка в Т2-претеглен режим показва всички момичета с развитие на млечни жлези на 8 години, поява на полова пилоза на 6 години при ниво на серумен естрадиол над 110 pmol/L, за да се избегнат хамартоми и други лезии, заемащи пространство III камера и жлеза хипофиза. ЯМР на ретроперитонеалното пространство и надбъбречната жлеза се представят на момичета с преждевременна пуарта.
Биохимично изследване на съдържанието на натрий, калий, хлор във венозна кръв при пациенти с признаци на хетеросексуален преждевременен пубертет.

Допълнителни методи

Цитогенетично изследване (дефиниция на кариотип).
Молекулярно генетично изследване за идентифициране на специфични дефекти в активиращия ген на ензимите на стероидогенезата (21-хидроксилаза), HLA система при момичета с хетеросексуален преждевременен пубертет.
Офталмологичен преглед, включително очен преглед, определяне на остротата и зрителните полета при наличие на признаци, характерни за синдрома на McCune-Albright-Breitsev.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43],

Какво трябва да разгледаме?

Диференцирана диагноза

HT-зависим преждевременен пубертет

Идиопатичен вариант (спорадичен или фамилен) на заболяването. В семейната история тези деца имат признаци на ранно или преждевременно сексуално развитие при роднини. Половото стареене започва в момент, близък до физиологичния, има ранен скок в растежа и развитието на млечните жлези. Пубисни стойности на отговора на LH, FSH, естрадиол или пубертет за стимулиране на гонадотропин-освобождаващ хормон при липса на органична и функционална патология на ЦНС.
Заболяването се среща при пациенти с неопластични инкарнации, които са имали анамнеза за инструкции за посттравматични (включително раждащи травми), пост-възпалителни или вродени промени в ЦНС; предишна инфекция по време на пренаталния период от живота (цитомегало- и инфекция с херпесен вирус, токсоплазмоза, сифилис, туберкулоза, саркоидоза), в детска и ранна детска възраст (менингит, арахноидит, енцефалит, абсцес или пост-възпалителни грануломатозни процеси). В психо-неврологичното състояние има признаци на органичен психосиндром: раздразнителност, емоционална дезинхибиция. Неврологичният преглед разкрива симптоми на увреждане на ЦНС от неспецифичен характер.
Постижение туморна болест се формира в резултат на растежа хипоталамус хамартома, глиом, епендимом, арахноидни кисти кисти аденом III вентрикула и хипофиза долна или паразитна, пинеалома, много рядко - на фона на краниофарингеалното развитие. Отличителна черта на повечето доброкачествени тумори е бавният растеж на вентрикуларната кухина с ограничен контакт със стената на третата камера, като тесен крак. Симптомите, които се появяват по време на развитието на тумори от същия тип и се дължат на позицията на закрепване, размера и степента на нарушение на потока на CSF. Малките тумори, в допълнение към ранния пубертет, могат само клинично очевидни кризи на главоболие с големи интервали от светлина. Децата от височината на пристъпа на главоболие понякога забелязват обща слабост, претенциозна децебрация на позата поради скованост, насилствен смях (на мястото на тумора е близо до земята, което регулира двигателния смях). Епилептични припадъци по-рядко се наблюдават с вазомоторни нарушения и чувствително дразнене (oznobopodobnoe нервни пароксизми като кратко, обилно изпотяване, треска от субфебрилитет при 38-39 ° C, по-ниска - загуба на съзнание и тонични припадъци). Психичните разстройства представляват скованост и апатия, но конвулсиите могат да развият двигателно безпокойство.

При момичета с пълна форма на НТ-зависим преждевременен пубертет, умственото, емоционалното и интелектуалното развитие, въпреки зрялата възраст, съответства на календарната възраст.

Пълни форми могат да се появят при момичета с независим от НТ преждевременен пубертет, както и след лъчетерапия и химиотерапия или след хирургично лечение на вътречерепни мозъчни тумори.

[44], [45], [46]

HT-пубертет преждевременно независим (изосексуален)

Преждевременно менархе - появата на циклично менструално кървене при момичета на възраст под 10 години без други вторични полови белези. Причините за това състояние не са уточнени. Изследването на анамнезата (използване на хормонални лекарства, поглъщане на голям брой фитоестрогени) помага при диагностицирането. Растежът и костната възраст на момичетата съответстват на календара. По време на изследването често се установява преходно повишаване на нивата на естроген по време на периоди на разтоварване на ациклична кръв от гениталния тракт.

ранен пубертет при синдром на Mc-Kyung-Albright Braitseva обикновено започва с маточно кървене, което се случва рано (средно 3 години) и много преди телархе и пубархе. За пациенти, характеризиращи се с наличието на асиметрични пигментирани петна по кожата, които приличат на светъл цвят на цвят кафе, множествена фиброкистозна дисплазия на дълги кости и кости на черепния свод. Често при този синдром се нарушава функцията на щитовидната жлеза (нодуларна гуша), толкова по-малко се откриват акромегалия и хиперкортицизъм. Характерна особеност на PPP на фона на синдрома на Mc Kyung-Albright-Braitseva разпознава вълнообразния ход на заболяването при преходно повишаване на серумните нива на естроген при пубертетни стойности при (dopubertatnogo) ниска ефективност на гонадотропините (LH, FSH).

HT-пубертет преждевременно независим (хетеросексуален)

За ранно откриване на тези форми при момичета с хетеросексуален CAH пубертет е необходимо да се измерва ранното кръвно налягане-НТ независимо, както и за подобряването му - изследване на калий, натрий и хлорид в кръвната плазма. Един от първите клинични симптоми на некласически варианти на CCHP е ускореният пуерпериум. Ултразвуковото изследване позволява откриване на двустранно увеличение на надбъбречната жлеза, незначително в некласическата форма или съществено в класическата версия, надвишаващо възрастовите стандарти. При затруднения при интерпретирането на основното ниво на стероидни хормони (умерено повишаване на OP-17 и серумен DHEA) при пациенти с некласически CAH се извършва подозрение за тест със синтетичен ACTH (тетракозактидом). Задълбочен генетичен тест с HLA-типизиране ви позволява да посочите генетичния пол на детето, да потвърдите диагнозата CAH, да идентифицирате момичета, принадлежащи към хетеро- или хомозиготни носители на дефекта, и да предвидите риска от рецидив на заболяването при потомството.

андроген ранен пубертет на фона на тумора на яйчниците (ареном, тератом) или надбъбречната жлеза. Специална особеност на тази форма на ранен пубертет разпознават постоянното прогресиране на симптомите на хиперандрогенемия (преждевременно адренархе, изпъкналост на кожата и скалпа, прости множествени акне по лицето, гърба, барифония, изразена потна миризма). Андрогенните тумори на яйчниците или надбъбречните жлези трябва да изключват предимно пациенти с ранен пубертет, с бързо увеличаване на клитора при липса на симптоми на вирилизация при раждането. Последователността на възникване на вторични полови белези е прекъсната, менархе, като правило, липсва. С ултразвук и ЯМР на ретроперитонеума и тазовите органи се установява, че един от яйчниците или надбъбречните жлези расте. Запазеният циркаден ритъм на секреция на стероиди (кортизол, 17-OP, тестостерон, DHEA), определен в серума (на 8 часа и 23 часа), позволява елиминирането на автономното производство на надбъбречни стероиди. Хормонално проучване предполага, че нивото на андрогенните стероиди (тестостерон, андростендион, 17-хидроксипрогестерон, DHEAS) е десет пъти по-високо от възрастовите норми.