Метастази в черния дроб - причини, диагностика, лечение

Черният дроб е a любимо място на метастатично заболяване, главно поради двойна васкуларност и поради хуморални фактори, които насърчават клетъчния растеж.

Появата на метастази се благоприятства от наличието на ендотелни лезии (вторични по отношение на съдовия застой) с оголване на субендотелиален колаген (осигурява точка на фиксиране за туморни емболи), дисфункция на клетките на Купфер и имплантиране на туморни клетки в близост до кръвоносни съдове (за хранене чрез дифузия). Честотата и структурата на чернодробните метастази зависят от възрастта и пола на пациента, хистологичния тип и възрастта на първичния тумор. Докато някои видове рак като колоректален рак, карциноид и хепатоцелуларен карцином дават вторични определения само в черния дроб, други като рак на гърдата или белия дроб често метастазират в други органи. Чернодробни метастази почти никога не се появяват в черен дроб с вирусна цироза - обяснението се крие във факта, че архитектурните промени в чернодробния паренхим и микроциркулацията при чернодробна цироза са механична пречка за имплантирането на метастатични клетки и от друга страна, че повишеното производство на интерферон-алфа, свързано с хепатит В или С вирусна инфекция, стимулира медиираната от Kupfer цитотоксичност.

Фокалните лезии могат да бъдат хирургично резецирани или лекувани чрез аблативни методи, докато дисеминираните се възползват само от химиотерапия. Образните изследвания играят решаваща роля при диагностицирането на чернодробни метастази и при оценката на отговора на лечението. В момента 5-годишната преживяемост при мултимодално лечение може да достигне 40%; прогнозата е по-лоша за метастази от рак на гърдата, белия дроб или панкреаса.

Епидемиологични данни

Оцеляването при метастатично заболяване зависи както от лечимостта на вторичните определяния, така и от това на първичния тумор. Понастоящем има множество локални, регионални и системни лечения за метастази в черния дроб; тези лечения се оказаха ефективни, особено при вторични определяния на колоректален рак, за които резекцията на черния дроб може да има лечебна цел. При пациенти с екстензивно заболяване степента на отговор на химиотерапията е 20%. Най-лоши терапевтични резултати са открити при метастатични тумори на панкреаса, гърдата или белия дроб. Високият процент на смъртност от метастатични заболявания също се дължи на рецидив на първичния тумор и токсичността на химиотерапията.

За колоректалния рак съотношението на половете е 3: 2 в полза на мъжкия род; за невробластом, тумор на Вилмс, рак на панкреаса, стомаха и бронхопулмоналните увреждания по пол са равни. Средната възраст на пациентите с чернодробни метастатични тумори е: 71 години за рак на дебелото черво, 69 години за рак на ректума, 30-70 години за рак на гърдата, 6-9 години за невробластом.

Метастазите могат да възникнат в присъствието на първичния тумор (синхронни метастази) или след отстраняването му (метахронни метастази) - обяснено с наличието на микрометастази, които не могат да бъдат открити чрез образни методи (но които могат да се подозират в зависимост от определени прогностични фактори и могат да се възползват от адювантно лечение). ). След отстраняване на тумор, рискът от метахронни метастази е максимален през следващите 5 години. Има тумори, които рядко метастазират или само когато станат много големи, но има и ракови заболявания, които се разпространяват рано, което им дава повишена агресивност (всъщност водещата причина за смърт при пациенти с рак не е прогресията на заболяването, а метастатично заболяване).

Около 41% от пациентите с рак имат метастази в черния дроб при аутопсия. Най-честите тумори, които метастазират в черния дроб, са: очни (77,8%), панкреатични (75,1%), гърди (60,6%), жлъчни (60,5%), колоректални (56,8%), стомашни (48,9%) и по-рядко тумори на щитовидната жлеза, бял дроб, злокачествен меланом, невробластом и някои урологични ракови заболявания.

Повечето метастази са хиповаскуларни, но има някои първични тумори, които дават вторични хиперваскуларни определения: лейомиосарком, невроендокринни тумори, карциноми на щитовидната жлеза, хориокарциноми и понякога рак на панкреаса, яйчниците или гърдата. Неоваскуларизацията често е недостатъчна за обемисти метастази, които свързват исхемия и некроза в центъра на лезията (изисква диференциална диагноза с некротичен абсцес).

Метастазите могат да бъдат експанзивни или инфилтративни. Те се различават по размер, форма и модел на растеж (в зависимост от степента на клетъчна диференциация, фиброзен потенциал).

Чернодробните метастази се характеризират с несъответствие между минималните симптоми и образния аспект на лезиите. Единственият признак, който може да бъде открит при физически преглед, е хепатомегалия, с нодуларна повърхност; около 30% от пациентите с вторично чернодробно определяне обаче имат черен дроб с нормален размер. Ако метастазите компресират жлъчните пътища, могат да се появят признаци на холестаза: жълтеница, обезцветяване на изпражненията и урината, повишени холестазни ензими. Пациентите могат също да получат загуба на тегло, променено общо състояние и увеличен обем на корема поради хепатомегалия и/или асцит (наличието на асцит отразява наличието на разпространено метастатично заболяване и е признак на лоша прогноза). Далакът също може да бъде увеличен, със или без портална хипертония. Асоциацията на асцит с оток на долните крайници може да показва туморна тромбоза на долната куха вена.

Лабораторните изследвания показват анемия, левкоцитоза, леко до умерено повишаване на общия билирубин, алкална фосфатаза и трансаминази. Сред биохимичните маркери 5'-нуклеотидазата има най-висока чувствителност като предсказващ фактор за наличие на метастатично чернодробно заболяване. Туморните маркери като алфа-фетопротеин, PIVKA II (протеин, индуциран от липсата на витамин К), CEA (карциноембрионален антиген) и CA 19-9 имат по-висока точност.

За диагностика на първичен тумор: рентгенография на гръдния кош, ЯМР, КТ, PET и други специфични изследвания (колоноскопия, ендоскопия на горната част на храносмилателната система, бронхоскопия, мамография, сцинтиграфия на щитовидната жлеза) и потвърждение чрез хистопатологично изследване.

За да се подчертаят чернодробните метастази: проста коремна рентгенография, абдоминална ехография (84% точност), интраоперативна ехография (96% точност), контрастен ултразвук, CT, MRI, изследвания на ядрената медицина (сцинтиграфия на чернодробна перфузия, октреотидна сцинтиграфия, с CEA), ангиография.

Обикновената коремна рентгенография е полезна за подчертаване на хепатомегалия и калцирани метастази (2-3%) от муцинозен аденокарцином (стомашен, панкреатичен, дебело черво, ректален), лейомиосарком, невробластом, цистаденокарцином, медуларен карцином на щитовидната жлеза, ендокринен панкреатичен карцином, мелан, остеогенен сарком, лекуван рак на гърдата, бронхогенен карцином, плеврален мезотелиом, рак на бъбреците, тестикуларен карцином, лимфом, хондросарком, тератокарцином на яйчниците.

Чернодробната биопсия е противопоказана поради риска от по-нататъшно разпространение на туморни клетки, с появата на системни третични определения (метастази на метастази).

Диференциалната диагноза на чернодробна лезия със съмнение за метастази се прави с: фокална нодуларна хиперплазия, хепатоцелуларен карцином, холангиокарцином, кавернозен хемангиом, хепатобластом, жлъчен цистаденом, хепатоцелуларен аденом, чернодробна киста, лимфом, билиарна хамартома, възпалителни, сарком на Капоши, огнище на екстрамедуларна хематопоеза.

Възможностите за лечение при метастатично чернодробно заболяване са същите като при първични чернодробни тумори (хепатоцелуларен карцином), с някои характеристики: