Всичко, което трябва да знаем за "камерна тахикардия"

Камерната тахикардия се отнася до всеки сърдечен ритъм над 100 удара в минута, който произхожда дистално от снопа на Хис. Ритъмът може да произхожда от активния вентрикуларен миокард и/или дисталната проводима система.

Камерната тахикардия причинява важни симптоми като синкоп, сърцебиене и диспнея. Това е свързано с повишен риск от внезапна смърт. Най-често се случва в сърцето, засегнато от исхемична болест, при което миокардният белег е субстрат за електрическо повторно навлизане. Често се свързва с хемодинамична нестабилност, особено ако е засегната лявата камера или ако сърдечната честота е много бърза.

Камерна тахикардия може да се развие, когато пациентът няма друго състояние, известно като идиопатична камерна тахикардия, и има тенденция да бъде по-опасно от другите причини за камерна тахикардия.

Други причини, които могат да причинят камерна тахикардия, включват: лична анамнеза за миокарден инфаркт, който е засегнал едната или и двете вентрикули, вродено сърдечно заболяване, като тетралогия на Fallot или удължен QT синдром, разширена и хипертрофична кардиомиопатия, миокардит, хипокалиемия и лекарства. някои хапчета за отслабване, особено тези, съдържащи ефедрин.
Някои пациенти с камерна тахикардия нямат симптоми. За тези, чиято клинична картина е очевидна, тя включва диспнея, световъртеж, синкоп, прекордиална болка и чувството, че сърцето е скочило или бие. Пациентът може да има хипотония, а в тежки случаи сърдечен арест и колапс.

В някои случаи на камерна тахикардия не е необходимо лечение без сърдечни заболявания. Ако това се изисква, най-подходящ е фармакологичният, с агенти, които спират анормалния сърдечен ритъм и предотвратяват повторната му поява. През последните години алтернативата на медикаментозната терапия включва катетърна аблация, която се препоръчва за пациенти без основно сърдечно заболяване или за такива с определени видове тахикардия. За пациенти със сърдечни заболявания се използват имплантируеми дефибрилатори, които пускат електрически удар в сърцето, за да възстановят нормалната електрическа активност.

Операцията също е опция. Преди тази интервенция се определя карта на сърцето, за да се идентифицират внимателно аритмогенните области, откъдето произхожда тахикардията. По време на операцията тези области се изрязват. За пациенти с инфаркт на миокарда, хирургията е придружена от байпас техники за възстановяване на нормалния кръвен поток. Хирургическа намеса може да се препоръча и за пациенти, които не изпитват медицинска терапия или които трябва да премахнат вентрикуларна аневризма или да ремонтират дефектна сърдечна клапа.

В много случаи първоначалният епизод на камерна тахикардия не може да бъде предотвратен. След диагностициране на камерна тахикардия обаче лечението може да помогне за предотвратяване на бъдещи епизоди. Пациентите могат да възприемат здрави сърдечни стратегии, които намаляват предразположението им към развитие на рискови фактори като коронарна артериална болест.

Патогенеза на камерна тахикардия
Камерна тахикардия е общ термин, който включва всеки бърз ритъм, над 100-120 удара в минута, произхождащ от вентрикулите. В зависимост от механизма на аритмията, тежестта на клиничните симптоми определя спешността, с която трябва да се лекува камерната тахикардия. По време на камерна тахикардия сърдечният обем се намалява поради бързата честота и липсата на координирани предсърдни контракции. Исхемията и митралната регургитация също могат да допринесат за хемодинамична непоносимост. Хемодинамичният колапс е по-чест, когато е налице дисфункция на лявата камера или при много бързи честоти. Намаленият сърдечен дебит може да е резултат от ниска миокардна перфузия, променен инотропен отговор и дегенерация във вентрикуларна фибрилация с внезапна смърт.

Атриовентрикуларната дисоциация е налице в половината от епизодите на камерна тахикардия. Това се случва, когато синусовият възел деполяризира предсърдията до нормалната им честота, която е по-ниска от патологичната центрична честота. P-вълните могат да се наблюдават между или в QRS комплексите, но двете имат различни честоти. Възможно е да се появят слети ритъми със смесена морфология.

Мономорфна камерна тахикардия
Когато камерната последователност на активиране е постоянна, електрокардиографският модел остава същият и ритъмът се нарича мономорфна камерна тахикардия. Мономорфната камерна тахикардия е по-често при пациенти с основно структурно сърдечно заболяване. Има зона на бавно шофиране, най-често чрез белези, дължащи се на предишен инфаркт на миокарда, първична кардиомиопатия, хирургическа намеса, хипертрофия и мускулна дегенерация. Тахикардия с повторно влизане се появява, когато електрическа вълна преминава през зоната на бавна проводимост, което позволява реполяризация на електрическа верига. Вълната пробива белега, активира вентрикулите и отново навлиза в зоната за бавно шофиране.
Мономорфната камерна тахикардия е кръстена на мястото на произход, най-често срещаните области са левокамерният тракт, дясната камера, интервентрикуларната преграда и аортният корен.

Полиморфна камерна тахикардия
Това се случва, когато камерните последователности на активиране варират. Може да се види със или без структурно сърдечно заболяване. Когато се наблюдава при продължителен QT синдром, той се нарича torsade de pointes. Причините включват някои лекарства и наследствени сърдечни дефекти в структурата и експресията на йонните канали. Най-честите причини са хинидин, еритромицин, халоперидол.

Камерна тахикардия и torsade de pointes се наблюдават и извън лекарствата, при пациенти с нормално сърце, но които имат генетични нарушения, които засягат производителността или вътреклетъчната обработка на йонните канали. Примери: синдром на удължен QT, синдром на кратък QT, синдром на Brugada, идиопатична камерна фибрилация и фамилна катехоламинергична камерна тахикардия.
Втори вариант на камерна тахикардия е ускореният идиовентрикуларен ритъм, понякога наричан бавна камерна тахикардия е аритмия с честота 60-100 удара в минута. Обикновено се появява на засегнато исхемично или структурно сърце, преходно е и рядко се свързва с хемодинамична нестабилност или колапс.

Причини и рискови фактори
Камерната тахикардия е следствие от исхемична или структурна болест на сърцето или електролитно разстройство (хипокалиемия, хипокалциемия, хипомагнезиемия).
Той може да бъде предизвикан и от следните фактори:
а) консумация на симпатомиметични агенти: кофеин, кокаин, метамфетамин
б) лекарства, които удължават QT комплекса: антиаритмици от клас 1А, дроперидол, фенотиазиди
в) ревматични заболявания: системен лупус еритематозус, ревматоиден артрит
г) вродено сърдечно заболяване: внезапна камерна дисплазия, тетралогия на Fallot
д) дигиталисова токсичност
е) исхемия, възпаление и сънна апнея
ж) механични причини: тумори на миокарда, интравентрикуларни катетри
з) метаболитни причини: електролитни нарушения, ацидемия, хипоксия, треска
и) възпалителни причини: вирусен кардит и други миокардити
й) електрически миопатии: синдром на Brugada, патологичен QT синдром.

Знаци и симптоми
история
1. Следва събирането на данни за камерна аритмия, като:
2. наличието и тежестта на симптомите
3. наличието на симптоми при изпълнение на дъщерни упражнения
4. предишни сърдечни интервенции и диагнози
5. фамилна анамнеза, предполагаща наследствени заболявания
6. скорошна употреба на незаконни наркотици или лекарства.
Повечето пациенти с камерна тахикардия се проявяват със симптоми, характерни за сърдечна исхемия или хемодинамична нестабилност.
Основните симптоми и признаци включват:
а. дискомфорт в гърдите, диспнея, гадене
б) диафореза, сърцебиене, безпокойство или чувство за непосредствена смърт
в) синкоп и пресинкоп.

Синкоп
Сърдечният синкоп за разлика от медиирания с нура синкоп се характеризира с внезапно начало, свързано с упражнения, инконтиненция, гърчове и бързо възстановяване, когато аритмията е преходна. Палпитациите са често срещани при сърдечен и нервно-медииран синкоп. По време на доброкачествени епизоди тези палпитации се описват като силни удари с ниска честота, в сравнение с ускорения пулс, идентифициран, когато тахикардията задейства синкоп. Синкопът при наличие на известно или очевидно сърдечно заболяване изисква предположението за съществуването на тежка аритмия.

Пред синкоп или замаяност
Повечето пациенти с епизодично замайване, леко главоболие или други пресинкопални симптоми имат доброкачествени или самоограничаващи се диагнози.

сърцебиене
 Пациентите с камерни екстрасистоли и тези с продължителна аритмия съобщават за симптоматично сърцебиене.
Физически преглед
 Освен тахикардия се подчертава и степента на хемодинамична нестабилност.
Признаците на застойна сърдечна недостатъчност включват:
 хипотония, хипоксемия
Dis разширение на яремната вена
 хрипове поради белодробен оток.
Промяната на психичното състояние включва:
 тревожност, възбуда
 летаргия, кома.

Признаците на атриовентрикуларна дисоциация включват:
а. където той е неправилен при югуларния пулс
б. променлива интензивност на първия сърдечен шум
в. промени в систоличното кръвно налягане от удари до удари.

Еволюцията на болестта
При пациенти с мономорфна камерна тахикардия рискът от смъртност корелира със степента на структурно заболяване. Основните сърдечни заболявания, като исхемична кардиомиопатия, дилатационна кардиомиопатия, хипертрофична кардиомиопатия, болест на Шагас и дисплазия на дясната камера са свързани с мономорфна или полиморфна камерна тахикардия, която се дегенерира във вентрикуларна фибрилация.
Ако камерната тахикардия е свързана с хемодинамичен колапс, заболеваемостта при реанимирани пациенти може да включва исхемична енцефалопатия, остра бъбречна недостатъчност, преходна вентрикуларна дисфункция, аспирационна пневмония и травма.
Ако вентрикуларната тахикардия се понася хемодинамично, тахикардията може да причини дилатативна кардиомиопатия, която се развива след период от няколко месеца и се разрешава чрез ефективен контрол на тахикардия.

Диагностична
1. Лабораторни изследвания
2. Серумни електролитни тестове
 хиперкалиемия и хипокалиемия, независимо от тяхната етиология, са свързани с повишена камерна ектопия и могат да повлияят на реполяризацията
 тежката хипокалциемия може да удължи QT интервала и да позволи инсталирането на полиморфна камерна тахикардия
 Хипомагнезиемията може да бъде клинично важна при пациенти със сърдечна патология в непосредствения следоперативен период.

3. Токсикологични тестове
 приложението на антиаритмици и незаконни и развлекателни лекарства може да предизвика вентрикуларна аритмия
 има за цел да открие предозирането на трициклични антидепресанти, лекарства, които влияят на калиевите канали (цизаприд) и стимуланти.

4. Тестове за функция на щитовидната жлеза
 хипертиреоидизъм, високите нива на тироксин могат да предизвикат камерна аритмия
Необходимостта от оценка на функцията на щитовидната жлеза при пациенти, приемащи амиодарон.

5. Други лабораторни изследвания включват:
 оценка на нивата на трансаминазите и билирубина
 насищането на нивото на централния венозен кислород помага да се оцени хемодинамичната тежест на аритмията
 генетично тестване за хипертрофична кардиомиопатия, удължен QT синдром, синдром на Brugada и катехоламинергична полиморфна тахикардия.

6. Образни тестове
Електрокардиографията позволява анализ на морфологията, честотата и електрическия субстрат на аритмията. Помага за изключване на суправентрикуларна тахикардия или предсърдни аритмии с фасцикуларен блок на рамуса. В комбинация с Holter мониторинг, електрокардиографията предоставя достатъчно данни за първоначална диагноза на повечето случаи на камерна тахикардия.
Електрокардиографските характеристики, които подкрепят диагностицирането на камерна тахикардия, включват:
 атриовентрикуларна дисоциация
Слети удари при започване на аритмия
 продължителност на QRS комплекса над 140 ms
Axis QRS ос между 180-270 градуса.

Холтер мониторингът е регистриране на сърдечната електрическа активност за период от 24 часа. Акцентът е особено върху QT интервала и Т вълните.

Електрокардиограмата за упражнения се състои от многократно тестване с физически упражнения на сърцето, което помага да се приемат адекватни фармакологични дози и специални интервенционни стратегии. Упражненията с бягаща пътека са ефективни при пресъздаване на аритмии и позволяват ефективна оценка на кръвното налягане при хипертрофична кардиомиопатия, синкоп и други клинични сценарии. Тестовете за упражнения са по-чувствителни към електрокардиографско наблюдение.

Рентгенографията на гръдния кош позволява бърза оценка на камерната дилатация, белодробното венозно налягане и механичните влияния - камерни катетри. С бързия достъп до ехокардиографията значението на рентгенографията намаля.

Ехокардиография - Всички пациенти с клинично значима ектопия трябва да бъдат изследвани напълно ехокардиографски. Тестът позволява оценка на камерната функция, дебелината на стената, характеристиките на проксималната коронарна артерия, туморите и структурните сърдечни заболявания.

Сърдечно-магнитен резонанс се използва за подчертаване на сърдечни тумори и разширена кардиомиопатия.

Извършени процедури
Сърдечната катетеризация остава противоречива и обикновено е запазена за пациенти с тежки симптоми, с аритмия, при която диагнозата и оценката на риска са невъзможни чрез неинвазивни методи. Може да позволи сърдечна биопсия за откриване на миокардит, позволява хемодинамични изследвания, коронарна ангиография, лява вентрикулография, което улеснява създаването на карти на вентрикула.
Планираната предсърдна и камерна стимулация са ефективни при възпроизвеждане на реентрантна камерна тахикардия. Може да идентифицира зони с бавна проводимост в свободната стена на дясната камера и преградата, които представляват субстрата за повторно влизане.
Диференциалната диагноза се прави със следните заболявания: предсърдно и камерно мъждене, предсърдно трептене, torsade de pointes, суправентрикуларна тахикардия, хипокалциемия, хипомагнезиемия, белодробен оток, застойна сърдечна недостатъчност, остър миокарден инфаркт, камерни екстрасистоли, синдром на синдром Wolff-Parkinson-White, ускорен идиовентрикуларен ритъм.

1. Лечение на остра камерна тахикардия
Правят се опити за правилна диагностика и преобразуване на аритмията. Камерната тахикардия, свързана със загуба на съзнание или хипотония, е спешна медицинска помощ, която изисква незабавна кардиоверсия при енергия 100-200 J с двуфазен шок.
Ако той е хемодинамично стабилен и няма данни за коронарна исхемия или инфаркт, преобразуването на ритъма може да се извърши чрез кардиоверсия или интравенозно лечение. Поставя се интравенозна линия и се наблюдава електрокардиографски преди кардиоверсия. Ако функцията на лявата камера не е засегната, се прилага амиодарон, след това лидокаин. Ако медицинската терапия не е успешна, се прилага синхронизирана електрическа кардиоверсия с енергия 50-200 J и седация на пациента.

2. Безпулсова камерна тахикардия
Лекува се с незабавна дефибрилация, с висока енергия, несинхронизирано. Първоначалният токов удар е dee 200 J, последван от удар, равен или по-голям. Ако се използва еднофазен дефибрилатор, шокът трябва да бъде 360 J. Прилагат се вазопресивни средства, приема се венозен подход, добавя се кислород и се прилагат антиаритмици.

3. Нестабилна камерна тахикардия
Характеризира се с признаци и симптоми на недостатъчно снабдяване с кислород на жизненоважни органи, прекордиална болка, диспнея, хипотония и нарушени нива на съзнание. Тази ситуация се лекува незабавно чрез синхронизирана кардиоверсия с начална енергия от 100 J.

4. Стабилна камерна тахикардия
Обикновено се характеризира с мономорфна тахикардия с адекватна инфузия. Тези пациенти не изпитват симптоми на хемодинамична нестабилност. Лекува се с амиодарон, прокаинамид или соталол. Синхронизираната кардиоверсия е показана, ако медицинската терапия не успее да стабилизира ритъма. Първоначалният удар е 100 J, последван от високи енергии.

5. Дългосрочна хирургична терапия

6. Ексцизионна биопсия
Постоянните камерни тахикардии, вторични за фокалната липоидна кардиомиопатия, изолирани миоми или хамартроми се възползват от диагностичната и терапевтична ексцизионна биопсия.

7. Имплантиране на кардиовертер/дефибрилатор
Устройството се използва особено при високорискови пациенти. Подобно на стимулаторите, тези устройства могат да се имплантират трансвенозно. Веднъж инсталиран, той открива патологични камерни ритми и ги спира чрез прилагане на токови удари.

8. Ендокардиална аблация на катетъра
Използва се при идиопатична камерна тахикардия (структурно нормално сърце), но може да се използва за намаляване на аритмията при наличие на кардиомиопатия. При някои пациенти перкутанната епикардна аблация може да се използва успешно, когато ендокардната аблация не успее. Настоящите техники включват 3D оценка на белега, изопотенциал или създаване на карта за активиране, последвано от аблация от високоенергийна радиочестота.

прогноза
Прогнозата варира в зависимост от конкретния сърдечен процес, но има положителна прогноза, ако функцията на лявата камера е добра. При пациенти с исхемична кардиомиопатия и неподдържана камерна тахикардия, внезапната смъртност се доближава до 30% за 2 години. При пациенти с идиопатична камерна тахикардия прогнозата е отлична, а основният риск е синкоп. Въпреки това, пациентите с патологичен QT синдром, деснокамерна дисплазия и хипертрофична кардиомиопатия са изложени на повишен риск от внезапна смърт въпреки запазената функция на лявата камера.
Смъртността и заболеваемостта при камерна тахикардия обикновено възникват поради спонтанна дегенерация при камерно мъждене. Дори и без тази дегенерация, камерната тахикардия може да причини застойна сърдечна недостатъчност и хемодинамична нестабилност при вторична смърт.