Гласът на специалиста - Хронична лимфна левкемия

Хроничната лимфоцитна левкемия (CLL) е част от групата на зрелите новообразувания на В лимфоцити и се състои от злокачествена моноклонална пролиферация на CD 5 + B лимфоцити, включена от Класификацията на СЗО 2016 в групата Хронична лимфоцитна левкемия/лимфоцитен лимфом: 75% LLC и 25% лимфом лимфом.

Честота: 8 нови случая/100 000 жители/година.

Средната възраст на пациентите с ХЛЛ е 64 години.

Подозрението за хронична лимфоцитна левкемия нараства:

По случайност, по време на извършването на контролна кръвна картина, показваща наличието на левкоцитоза, придружена от лимфоцитоза +/- анемия или тромбоцитопения
Поради наличието на туморен синдром: лимфаденопатия или спленомегалия, много рядко хепатомегалия
Редки: поради усложнения, свързани с цитопении (анемия или тромбоцитопения) или поради инфекциозни усложнения
B признаци на заболяване.

Диагнозата се основава на следните изследвания:

Хемолевкограма: левкоцитоза с лимфоцитоза> 5000 лимфоцити/mm3, +/- анемия или централна или периферна тромбоцитопения (автоимунна или поради спеномегалия)
Мазка от периферна кръв: левкоцитоза с лимфоцитоза (зрели лимфоцити), с ядрени сенки, пролимфоцити
Миелограма/BOM: богата клетъчност, лимфоцитоза> 30%, ядрени сенки; Тези изследвания не са задължителни, те могат да бъдат полезни за оценка на цитопениите - от централен или периферен произход
Имунофенотипизиране на периферна или медуларна аспирирана кръв: моноклонално присъствие на В лимфоцити CD5 +, CD 23 +, CD 20+, CD 19+; Igs с k или ламбда ограничение, CD22, CD79b слабо положителни; CD2 -, FMC7 -.
Нодална биопсия с анатомопатологично и имунохистохимично изследване - необходима в случай на съмнение за трансформация на Рихтериан; или за потвърждаване на наличието на лимфоцитен лимфом (който според класификацията на СЗО 2016 представлява едно и също лице с LLC).

Резултат от матуси (имунофенотипиране)

1 точка за: CD 5+, CD 23+, Igs слабо положителни, FMC7 отрицателни, CD 79b слабо положителни.

Ако присъстват 5 или 4 имунофенотипни критерия, това е типичен LLC, при наличие на 3 критерия от 5 се препоръчва нетипичен LLC, а наличието на 1 или 2 критерия от 5, изключва присъствието на LLC.

Цитогенетика (FISH): определяне на наличието на мутации: делеция 17 р, делеция 11 q, делеция 13 q, тризомия 12, нормален кариотип.

Нисък цитогенетичен риск	Делеция 13 q
Междинен цитогенетичен риск	Тризомия 12, нормален кариотип
Висок цитогенетичен риск	Делеция 17 p, делеция 11 q

ESR, LDH, серумен бета2 микроглобулин, електрофореза на серумен протеин, имунограма, директен и индиректен тест на Кумбс, ретикулоцити, пикочна киселина, урея, креатинин, TGO, TGP, общ и директен билирубин, алкална фосфатаза, GGT, коагулограма (PT, APTT, IN фибриноген), серумен албумин, скрининг на AgHbs, antiHVC Ac, анти HIV.
Рентгенография на гръдния кош, ултразвук на сърцето, ултразвук на корема +/- CT цервико-торако-коремно-пелвин.
Други нови прогностични фактори: липса на IGHV мутация - неблагоприятна прогноза.

Еволюция: LLC е хронична бездействаща лимфопролиферация.

За да се започне лечението, заболяването се инсценира съгласно RAI или Binet етапиращите системи.

сцена	знаци	Оцеляване
0	Лимфоцитоза> 15 000/mm3	> 10 години
Аз	лимфоцитоза + лимфаденопатия	> 8 години
II	Лимфоцитоза +/- лимфаденопатия + спленомегалия и/или хепатомегалия	> 8 години
III	Лимфоцитоза + анемия (Hgb	6,5 години
IV	Лимфоцитоза + тромбоцитопения (тромбоцити	6,5 години

сцена	Няма засегнати лимфни възли	Hgb, без тромбоцити	Оцеляване
A	Hgb≥10g/dl; PLT ≥100000/mm3	> 10 години
Б.	≥ 3	Hgb≥10g/dl; PLT ≥100000/mm3	> 8 години
° С	безразличен	Hgb	6,5 години

Риск от инфекция
Автоимунни цитопении
Рихтерианска трансформация
Отказ на гръбначния мозък
Развитие на солидни тумори като рак на кожата на епитела.

Критерии за започване на лечение:

Бине на етап III или IV RAI/C
B признаци на заболяване
Симптоматична хепатоспленомегалия
Лимфни възли ≥ 10 cm или лимфни възли, които постепенно се увеличават по размер и стават симптоматични
Физическа астения ≥ 2 степен
Автоимунни прояви, които не реагират на кортикостероидна терапия
Време за удвояване на лимфоцитите 30000/mm3).

Пациенти без критерии за лечение - стратегия за наблюдение и изчакване
Пациенти с критерии за лечение:

Адаптиране на лечението според възрастта, съпътстващите заболявания, наличие/отсъствие на висок цитогенетичен риск.

Имунополна химиотерапия: RFC тип лечение (Ритуксимаб + Флударабин + Циклофосфамид); Хлорамбуцил + Ритуксимаб/Офатмумаб/Обинитузумаб; Бендамустин + Ритуксимаб/Офатмумаб/Обинитузумаб
Имунотерапия (Ритуксимаб, Обинутузумаб);
Химиотерапия (хлорамбуцил)
BTK инхибитори - тирозин киназа на Брутон ибрутиниб, иделализиб *
PI3k инхибитор: duvelisib *
Леналидомид * +/- Ритуксимаб
Инхибитори на BCL2: Венетоклакс
Клинични изпитвания с различни изследователски молекули
Предложение за алотрансплантация при млади пациенти, които рецидивират след многократно лечение

Трансфузии на еритроцитна или тромбоцитна изогрупа, isoRh при индикация
Профилактика на опортюнистични инфекции: Бисептол, Ацикловир
Лечение на автоимунни цитопении (напр. Кортикостероидна терапия)
Спленектомия по индикация
Профилактично приложение на имуноглобулини в случай на хигамаглобулинемия и рецидивиращи инфекции
Сезонна грипна и пневмококова ваксинация в ранните етапи на ХЛЛ.

Автори: подполковник д-р Соткан Михай Александру, първичен лекар по вътрешни болести, първичен лекар по хематология; Д-р Барсан Лавиния, първичен хематолог; Д-р Петридеан Мария Андреа, специалист по хематология, отделение по хематология

Контакт: 021/319.30.51 - 60, на който молите оператора да прехвърли повикването към int. 607, между 12.30 - 15.00.