Алкохолно чернодробно заболяване (1)

Връзката между алкохола и чернодробните заболявания е особено важна, тъй като алкохолът е свързан с появата на чернодробна цироза и хепатоцелуларен карцином, заболявания, чиято диагноза се поставя в над 75% от случаите късно и в напреднал стадий.

Консумацията на алкохол остава в Румъния и единствено в световен мащаб пристрастяването към психоактивно вещество, което не се регулира от контролните институции (1). Наред с тютюна и храните, богати на сол и захар, алкохолът е основната причина за увеличената честота на незаразните болести (2).

Въпреки че консумацията на алкохол в социалния контекст се счита за нездравословна, последните данни показват обратното (3), особено сред младото и средното население (15-49 години), където тя е водещата причина за смъртност (приблизително 12%). за мъже и 4% за жени). Освен че е включен като рисков фактор за 23 заболявания, консумацията на алкохол е отговорна и за значителен брой домашно насилие и насилие в общността и намаляване на производителността на труда.

Чернодробните заболявания са причина за 2,3% от всички смъртни случаи (1,25 милиона души умират годишно), пропорция, която се е увеличила с повече от 50% през последните 30 години. Данните на СЗО показват за Румъния най-голям брой смъртни случаи от чернодробно заболяване на европейско ниво (40/100 000 жители), но от тях повече от половината са класифицирани като с неуточнена етиология. Както моделът на консумация на алкохол (умерен спрямо обиден, постоянен срещу случаен), така и видът (бира, вино или алкохол) и качеството на напитките влияят върху прогресирането до напреднали стадии на алкохолно чернодробно заболяване ( BHA).

Липсата на регулация, повишената наличност на напитки (особено с лошо качество) и вътрешното производство (свързано с култура на пиянство) са елементи, които обясняват високата честота и висока смъртност на BHA в Румъния и представляват възможно най-много насоки за действие за здравните политики. насочени към намаляване на отрицателното въздействие на консумацията на алкохол.

Чернодробно увреждане при консумация на алкохол

Увреждането на черния дроб зависи от количеството алкохол. Повечето пациенти с напреднало чернодробно заболяване пият насилие (> 120 единици алкохол на седмица за мъже и> 80 единици за жени; 1 бутилка бира 330 ml = 1,5 единици; 1 чаша (175 ml) вино = 2 единици; 25 ml сила = 1 единица) (7.8). Въпреки че мъжете страдат и умират по-често от жените поради заболявания, свързани с алкохола, няма ясни доказателства, които да демонстрират генетичен детерминизъм, свързан с пола на пациентите. Въпреки това жените, изложени на една и съща употреба, развиват нарушения, свързани с алкохола, по-често от мъжете (1).

Статията продължава след препоръките

Ars Medici

Сърдечна недостатъчност при хематологичен пациент: цената на антинеопластичното лечение

Ars Medici

Сърдечно-чернодробен синдром

BHA патогенеза тя е тясно свързана с появата на чернодробна стеатоза. Консумацията на алкохол е отговорна за нарушаването на всички процеси, отговорни за поддържането на липидната хомеостаза: експресията, окисляването и секрецията на мазнини в черния дроб (9). Чернодробната стеатоза настъпва бързо при всички пациенти със злоупотреба с алкохол и е обратимо състояние при прекратяване (10).

Интрахепатоцитното отлагане на липиди може да бъде микро- или макровезикуларно и неговата интензивност може да предполага цялостната тежест и еволюционния модел на BHA (11). Появата на стеатоза при BHA е отчасти следствие от директния ефект на алкохола (намалено бета-окисление на мастни киселини и повишен синтез на триглицериди), но също и следствие от метаболитни и клетъчни процеси, предизвикани от консумацията на алкохол (9). По този начин са засегнати следните:

а) молекули, транспортиращи мастни киселини (GAs), предимно системата CD36/FAT (9,12);

б) синтез на AG и триглицериди чрез (i) стимулиране на липогенезата чрез SREBP-1c и ChREBP - контролна система, повлияна от консумацията на алкохол чрез активиране на TNF-алфа, PPAR-алфа и протеини от топлинен шок, (ii) инхибиране контрол на липогенезата чрез AMPK и SIRT1 и чрез (iii) инхибиране на синтеза на адипонектин и чернодробна експресия на неговите рецептори, заедно с инхибиране на синтеза на FGF15 в крайния илеум;

в) митохондриално бета-окисление на GA, чрез въздействие върху транскрипционно или посттранскрипционно ниво на синтеза и активността на карнитин-палмитоил трансфераза I (9).

г) хранителния баланс, чрез заместване на енергийния субстрат с етанол в съотношение 50% и чрез генериране и поддържане на нарушения на абсорбцията, предимно карнитин (9);

д) синтез и секреция на холестерол (9);

е) стимулиране на липокалин-2 (13) и нарушаване на автофагията (14);

ж) индукция на чревен микробиомен дисбаланс (15).

Естествена история и патогенеза на алкохолно чернодробно заболяване

Чернодробната стеатоза е задължителна последица от консумацията на алкохол и е 100% обратима при спиране на консумацията (10). Тази ситуация е начална BHA (16). Приблизително 30% от пациентите, чрез постоянна консумация, прогресират до алкохолен стеатохепатит (SHA), състояние, характеризиращо се с възпаление и фиброза, с начало в перивуларната област и прогресия към порталните пространства (17).

Около 20% от пациентите с SHA напредват към напреднал BHA, концепция, която включва алкохолен хепатит (HA) и алкохолна цироза, с известни усложнения: асцит, варикозно кървене или хепатоцелуларен карцином (16). Прогресията към напреднали стадии се влияе, в допълнение към консумацията на алкохол, от генетични фактори (женски, испански произход, варианти на гена PNPLA3) или фактори на околната среда (асоциация на вирусна инфекция, затлъстяване, тютюнопушене, натоварване с желязо или консумация на кафе) ( 18).

Прогресията към SHA и BHA с напреднала фиброза, както и появата на HA са резултат от участието на няколко клетъчни популации, взаимовръзката на няколко пътища на действие от различни органи и системи (19).

Оценка на пациента и диагностика на BHA

Оценката на вредната консумация на алкохол трябва да бъде постоянна грижа на хепатолога, когато се консултира с пациент с променени чернодробни тестове. Пациентите с висока консумация на алкохол (> 3 единици/ден за мъже и> 2 единици/ден за жени) са изложени на повишен риск от развитие на напреднал BHA (16). По този начин използването на въпросника AUDIT (Тест за инвентаризация на нарушения на употребата на алкохол - http://auditscreen.org/using-audit) може да подбере хора с висок риск от BHA и се препоръчва като скрининг метод както в първичната медицина, така и от хепатолози (16.20). Като алтернатива на консумацията на време за противовес се препоръчва използването на AUDIT-c, което включва оценка само на първите три елемента от въпросника:

1) колко често се случва да консумирате алкохолни напитки;

2) колко единици обикновено консумирате, когато пиете;

3) колко често се случва да пиете повече от 5 единици.

Резултат над 5 на AUDIT-c изисква попълването на целия въпросник и оценка за BHA.

Скринингови тестове и диагностична оценка

За оценка се извършват рутинни тестове за проверка на чернодробната функция - билирубин, ALT, AST, GGT, алкална фосфатаза, кръвна картина и коагулограма. От тях AST, ALT, съотношението AST/ALT над единицата, GGT и VEM могат да бъдат директни маркери за консумация на алкохол, но с ниска специфичност, особено в сравнение с неалкохолния стеатохепатит (NASH) (21). За по-точно разграничаване на BHA от NASH е предложен модел, който включва съотношението AST/ALT, VEM, индекса на телесна маса и пола (22). Разбира се, необходимо е да се изключат други причини за чернодробно заболяване, така че да бъдат тествани: HBsAg, antiHCV, антинуклеарни антитела, антимитохондриални, анти-гладки мускули, анти-LKM, церулоплазмин, трансферин, алфа-1 антитрипсин.

Количественото определяне на чернодробната фиброза е от значение, тъй като тя е основният елемент на прогресията на заболяването и може да присъства, дори когато тестовете за чернодробна функция останат непроменени. За тази цел разполагаме със серологични или образни тестове. Серологичните тестове, приложими за BHA, са обобщени в таблица (20). Диагностичната ефективност на тестовете е подобна и изборът на един над друг зависи от местния опит и свързаните с това разходи.

Чернодробната фиброза също се оценява с помощта на образни методи, като най-често се използва ултразвукова еластография, като се използва или преходна импулсна техника, или срязващи вълни с висока интензивност. Това изчислява сковаността на черния дроб, силен параметър, свързан с фиброзата. Тълкуването на резултатите трябва да отчита наличието на фактори на грешка, като възпаление на черния дроб, балониране на хепатоцити или застой на жлъчката, които могат да генерират фалшиво високи стойности (23,24). Трябва да се има предвид, че еластографията е по-ефективна при изключване на напреднала фиброза или цироза и точността на метода е по-ниска при наличие на междинна или намалена фиброза (25).

Поради това се препоръчва еластографско повторно изследване след период на въздържание (обикновено две седмици) за правилното количествено определяне на фиброзата при пациенти с BHA (26). Стойност> 8 kPa след повторно тестване поражда подозрение за напреднала фиброза и изисква специализирана оценка; стойности> 12 kPa пораждат подозрение за напреднало заболяване, а стойности> 20 kPa изискват скрининг за варикоза на хранопровода (27).

Чернодробна биопсия

Стандартът за диагностика на BHA остава морфологичен, така че чернодробната биопсия трябва да се поддържа сред възможностите за разследване. Посочва се, когато останалите тестове са неубедителни или когато се подозира друга етиология на чернодробно заболяване (и). Показанието е по-важно в случай на съмнение за алкохолен хепатит (16,20). Рисковете от раждане са представени от интрахепатално кървене и пневмоторакс, като честотата им е 2% (28). Биопсията може да се извърши перкутанно или трансгугуларно при пациенти с висок риск от кървене.

Хистологичните характеристики на BHA са наличието на стеатоза (макро-, микровезикуларна или смесена), балониране и клетъчна некроза, наличие на възпалителен инфилтрат (предимно неутрофилен), перинуларна фиброза, интра- или перидуктуларна холестаза, мегамитохондрии или хиалинни тела. ) (29). Хистологичните аспекти са предсказващи фактори за дългосрочната и краткосрочната преживяемост на пациентите и за отговора на терапията с кортикостероиди (30,31).

Фиброзата е единственият независим фактор, който прогнозира дългосрочната преживяемост при пациенти с BHA (32). По-специално, в случай на алкохолен хепатит (HA) се използва количественото определяне на хистологичния резултат на алкохолния хепатит (AHHS), който комбинира и оценява споменатите хистологични елементи, така че резултат> 7 е диагноза за тежка НА и е предиктор за смъртността при 90 дни (33).

Неинвазивна оценка

Когато биопсията не е налична или не може да се извърши поради свързаните с нея повишени рискове, трябва да се използват сурогатни неинвазивни методи. За оценка на стеатозата имаме под ръка образни методи, като най-често се използва ултразвук на коремната кухина (US), който поради неинвазивния си, повтарящ се характер и повишената наличност е първият начин за оценка на пациенти със съмнение за BHA. Чувствителността и специфичността за откриване на стеатоза са добри, вариращи съответно от 60% до 94% и 88% и 95% (34).

Оперативният и зависим от оборудването характер прави САЩ по-малко ефективни за откриване на лека стеатоза (35), а методът не позволява разграничаването на стеатозата от фиброзата. Магнитно-резонансната спектроскопия е скъпа алтернатива на оценката на стеатозата, но има предимството, че има висока точност (около 90%, при натоварване на мазнини от поне 5%) и по-висока дискриминационна сила.

На практика реално се използва използването на параметъра за контролирано затихване (CAP), достъпен с импулсна еластография във FibroScan. Доказано е, че CAP превъзхожда американската оценка на стеатозата при пациенти с BHA и има висока специфичност (88%) за откриване на всякаква степен на мастно натоварване при стойности> 290 dB/m.

Неинвазивната оценка на фиброзата се извършва чрез серологични методи или чрез еластография, както е описано по-горе. Трябва да се отбележи, че за да се избегнат трудности при интерпретиране на повишени стойности на скованост на черния дроб в контекста на хепатоцитолиза, е разработен алгоритъм за интерпретиране на резултатите като експоненциална функция на стойностите на AST (26).

За неинвазивна диагностика на други хистологични промени възможностите са по-ограничени. Един от тях е цитокератин 18 (епитопи М30 и М65), който е свързан с НА и корелира добре с удължаването на хистологично доказана чернодробна некроза, като е маркер за апоптоза (38). Освен това провъзпалителните цитокини (TNF-алфа, IL-8 или 1-алфа) са свързани с хистологични лезии на алкохолен хепатит и вариации в микро-РНК в клетки на Купфер (увеличава miR-155), хепатоцити (намалява miR-122 ) или циркулация (увеличение на miR-192 и 30a) също може да предполага специфична серологична картина за HA (39).

Оценка на консумацията на алкохол

Оценката и обективирането на консумацията на алкохол е важен аспект при пациенти с негативна анамнеза или с BHA за обективизиране на въздържанието. Най-често използваните тестове за насочване към консумация на алкохол са ALT, AST, GGT и среден обем на еритроцитите, главно GGT има значително по-високи стойности при пациенти с BHA, отколкото при тези с чернодробна патология с друга етиология (40). Тези тестове са косвени показатели и не са специфични или чувствителни за откриване на консумация на алкохол (41).

GGT може да има много по-високи стойности при наличие на напреднала фиброза и използването на съотношението AST/ALT не е подходящо в контекста на цироза (41,42). Друг метод е измерването на серумното ниво на трансферин с дефицит на въглехидрати (CDT), но това е посочено само ако се подозира масивна консумация на алкохол (50-80 g/ден за една до две седмици, за да бъде тестът положителен), и тестът може да бъде фалшиво отрицателен при пациенти с цироза (41,43).

Методите за директна оценка са етил глюкуронид (EtG), етил сулфат, фосфатидил етанол и етанолови естери на мастни киселини. Те се произвеждат от неоксидативния метаболизъм на етанола, силно специфични са и имат предимството да бъдат откриваеми по-дълго от етанола в кръвта или въздуха с издишване (44). EtG в урината, откриваем до 80 часа след прекратяване на консумацията, се използва като стандартен метод за проследяване на въздържанието в зависими от алкохола програми за пациенти, за пациенти, включени в списъка за трансплантиран черен дроб, и в различни правни случаи.

Този тест може да бъде положителен и в случай на случайна консумация на алкохол (шоколад с ликьор, вода за уста и др.) (45). EtG може да се измерва и в косата, метод, който позволява дългосрочен мониторинг на консумацията, но тълкуването трябва да се направи внимателно, ако анализираният фрагмент е по-малък от 3 см (скорошната консумация на алкохол може да даде фалшиво отрицателни резултати) или повече от 6 cm (нивата на EtG могат да бъдат намалени чрез обработка или боядисване) (46).

Етикети: алкохолно чернодробно заболяване BHA консумация на алкохол чернодробно заболяване патогенеза на BHA чернодробна стеатоза чернодробна фиброза