Перкутанна чернодробна биопсия

Перкутанната чернодробна биопсия е процедура, при която се вкарва специална игла през кожата, подкожните тъкани, междуребрените мускули и перитонеума в черния дроб, за да се получи образец от чернодробна тъкан. Тази процедура обикновено се извършва в амбулаторни условия, като пациентът се лекува медицински в продължение на няколко часа в болница или амбулаторно.

Практикувана от 19-ти век, чернодробната биопсия остава стандартният критерий за оценка на етиологията и степента на чернодробните заболявания. Първата биопсия е извършена от Пол Ерлих в Германия през 1883 г. Оттогава чернодробната биопсия е модернизирана. В момента перкутанните чернодробни биопсии се извършват главно от лекари, специализирани в гастроентерологията/хепатологията, или от рентгенолози.

Няколко метода могат да бъдат използвани за получаване на образец на чернодробна тъкан, включително сляп перкутанен подход след перкусия на гръдната стена, биопсия под ултразвуково ръководство или КТ, интраваскуларен подход през чернодробната вена или интраабдоминална биопсия при лапароскопия или лапаротомия. Изборът на една техника пред друга зависи от наличността, личните предпочитания и клиничната ситуация.

Има противоречия относно това какво представлява количествено адекватна чернодробна биопсия. Като цяло проба с дължина 1,5 cm и диаметър 1,2-2 mm, съдържаща поне 6-8 триадни портала, се счита за подходяща. Това представлява около 1/50 000 от възрастния черен дроб.

Често е необходима чернодробна биопсия за диагностициране на чернодробен проблем (жълтеница, необичайни серумни тестове), при които кръвни тестове, като серология на хепатит А, не са успели да идентифицират проблема. Препоръчва се в случай на хепатит с лекарства, при които естеството на реакцията не е известно. Алкохолното чернодробно заболяване и чернодробната туберкулоза могат да бъдат диагностицирани чрез биопсия. Директната биопсия на чернодробни тумори може да помогне за диагностицирането, въпреки че може да се избегне, ако се признае мястото на произход на ЗППП.

Ако диагнозата вече е ясна, като хепатит В или С, чернодробната биопсия е полезна за оценка на тежестта на свързаното с това увреждане на черния дроб. Хемохроматозата може да бъде идентифицирана и чрез биопсия. Първичната билиарна цироза и първичен склерозиращ холангит може да изискват биопсия, въпреки че други диагностични методи я правят по-малко необходима.

Въпреки че чернодробната биопсия обикновено е безопасна и се счита за стандартен критерий за оценка на възпалението и фиброзата на черния дроб, може да се появи следното: грешна биопсия, редки и случайни усложнения, тревожност на пациента.

Показания за перкутанна чернодробна биопсия

Биопсията на черния дроб в комбинация с анамнеза и данни за физически преглед е важно разследване при диагностицирането и лечението на чернодробни заболявания.

Показанията за получаване на чернодробна биопсия включват следното:
- оценка на необичайни резултати от чернодробни лабораторни изследвания
- потвърждение на диагноза и прогноза
- подозрение за рак на черния дроб
- диагностика на холестатично чернодробно заболяване
- оценка на инфилтративно или грануломатозно заболяване
- след чернодробна трансплантация за оценка и лечение на отхвърлянето
- определяне на степента на фиброза и възпаление при хроничен хепатит В и С
- оценка на автоимунен хепатит
- оценка на чернодробна маса, която не показва типичните образни характеристики на хепатоцелуларния карцином
- количествена оценка на желязото при хемохроматоза
- количествена оценка на медта при болестта на Уилсън
- оценка на тежестта на алкохолното чернодробно заболяване
- оценка на съвместимостта на донор на чернодробна трансплантация
- оценка на чернодробно увреждане, индуцирано от имуносупресивни агенти (метотрексат)
- за оценка на необяснима жълтеница или предполагаеми лекарствени реакции.

Пробата за биопсия може да бъде идентифицирана, за да се изключи възможна етиология за физически или лабораторни аномалии. Чернодробната биопсия играе малка роля за определяне на тялото, отговорно за системни инфекции, тъй като обикновено се използват кръвни култури. Изключение прави чернодробната туберкулоза.

Друго показание за биопсия е да се определи степента на хистологичните промени, налични в биопсията. Те включват точкови системи за степента на възпаление и фиброза, наблюдавани от патолога.

Биопсията на черния дроб също се използва за проследяване на прогресията на заболяването или за ефективността на лечението. Например, проби от биопсия често се използват за оценка и оценка на отхвърлянето на чернодробна трансплантация.

противопоказания

Противопоказанията за перкутанна чернодробна биопсия са сравнително малко. Идентифицирането на противопоказанията е важно, за да се избегнат големи усложнения, свързани с процедурата.

Противопоказанията за чернодробна биопсия включват следното:
- повишено протромбиново време, INR над 1,6
- тромбоцитопения, брой тромбоцити под 60 000
- асцит (трансжугуларен подход е за предпочитане)
- трудни телесни навици
- съмнение за хемангиом
- съмнение за инфекция с ехинококи
- пациент без съдействие.

Техника на процедурата

Подготовката на пациента преди извършване на биопсията е от съществено значение. Аспиринът ще бъде спрян една седмица преди процедурата. НСПВС трябва да бъдат спрени три дни преди биопсията. Пациентът може или не може да бъде помолен за цял пост през нощта. Консумацията на храна преди процедурата позволява на жлъчния мехур да се свие, намалявайки риска от неговата пункция. Празният стомах може да намали гаденето и повръщането след процедурата, особено поради използваната седация.

Анестезията е локална с 1% лидокаин в повърхностните и дълбоките равнини. Пациентът ще бъде поставен в легнало положение, с дясната страна близо до ръба на леглото. Дясната ръка на пациента трябва да е над главата. Краката ще бъдат огънати на леглото, за да се разшири междуребреното пространство. На пациента ще бъдат обяснени ползите и рисковете от процедурата.

Лекарят ще удари десния горен коремен квадрант, за да избере мястото на биопсията. Мястото на разреза обикновено е в междуребрието 7 или 8, на средната ос. Това местоположение може да бъде потвърдено и с ултразвук, особено за да се избегне съпоставянето на червата по протежение на биоптичния тракт.

Мястото на разреза на кожата ще бъде дезинфекцирано с йоден разтвор и след това инфилтрирано с лидокаин. Мечовидният процес ще бъде идентифициран чрез палпация. С помощта на хирургично острие ще се направи малък разрез по горния ръб на долното ребро. Иглата за биопсия ще бъде поставена под ултразвуково ръководство или, ако се използва метод на палпация, иглата ще бъде ориентирана към мечовидния процес. Малки количества физиологичен разтвор ще бъдат въведени, след като иглата премине през равнините на меките тъкани, за да освободи върха на иглата от тъканни фрагменти, които могат да я блокират, преди да навлезе в чернодробната капсула.

Пациентът ще бъде помолен да издиша напълно и да задържи дъха си, за да избегне увреждане на белите дробове и жлъчния мехур, както и да приближи черния дроб до гръдната стена. В този момент ще започне аспирация върху спринцовката, докато иглата се вкара в черния дроб с предварително оценената дълбочина и посока. Това движение не трябва да отнема повече от секунда. Образецът за биопсия ще бъде получен в спринцовка с физиологичен разтвор.

След отстраняване на иглата и буталото, съдържанието на спринцовката ще се изпразни в бутилка с формалин и ще се изпрати на патолога. Проба с дължина 1,5 cm и диаметър 1-2 mm се счита за адекватна.

Медицинска сестра ще приложи ръчен натиск върху разреза за няколко минути и след това ще приложи лепилна превръзка. Пациентът ще бъде посъветван да заеме правилната странична позиция за поне два часа. Жизнените признаци (кръвно налягане, сърдечна честота, интензивност на болката) трябва да се оценяват на всеки 15 минути през първия час, на всеки 30 минути през следващите два часа. Пациентът трябва да бъде внимателно наблюдаван за всякакви симптоми или признаци на усложнение.

усложнения

- болката в мястото на разреза или в дясното рамо е най-честата нежелана реакция, появява се при 25% от пациентите и не трябва да изисква повече от една доза аналгетик
- хипотонията, причинена от вазовагална реакция, е честа причина за хоспитализация и може да е признак на кървене
- кръвоизливът се проявява с хипотония, тахикардия и коремна болка, обикновено 3-4 часа след биопсията
- кръвоизливът може да е субкапсуларен, асимптоматичен или да причини болка
- Интраперитонеалният кръвоизлив е най-тежкото, рядко хеморагично усложнение
- хемобилия е рядкост
- случайна биопсия на други органи като белия дроб, бъбреците или дебелото черво
- жлъчен перитонит, пневмоторакс или хемоторакс
- преходна бактериемия.

Усложненията са редки, но потенциално фатални. Повечето се появяват през първите два часа и 96% от биопсиите изискват хоспитализация за лечение на неблагоприятен ефект. Вазовагалният епизод и болката са най-честите причини за хоспитализация. болка се среща в 30% от случаите, като се описва като постоянна и се намира в десния горен квадрант или в рамото, като е с кратка продължителност, по-малка от два часа. Той реагира на аналгетици. Силната коремна болка е опасна, което показва тежко усложнение като интраперитонеално кървене или изтичане на жлъчка.

кръвоизлив включва втората група усложнения. Проявите включват субкапсулен или паренхимен хематом, хемобилия или свободен интраперитонеален кръвоизлив. Интрахепаталните или субказуларните хематоми са най-чести и се срещат при 23% от пациентите, които са били подложени на биопсия. Симптоматичните хематоми трябва да се изследват чрез ултразвук и обикновено се реагират на консервативно аналгетично лечение.

Хемобилия представя се с жлъчни колики, стомашно-чревни кръвоизливи и жълтеница. Това е рядко и може да причини анемия или бързо кървене. Обикновено се развива по-късно от други усложнения, пет дни след процедурата. Консервативното лечение е достатъчно. Ако има клинично значима хемобилия, ангиографията е избраният метод поради възможни диагностични и интервенционни възможности чрез една процедура.

Жлъчен перитонит това е друго забележително, макар и рядко усложнение. Силната коремна болка и вазовагалната хипотония прикриват честотата му. Аналгетиците и контролът на течностите обикновено са достатъчни, но постоянното състояние може да изисква ретроградна ендоскопска холангиопанкреатография с поставяне на стент.

Интраперитонеално кръвоизлив това е най-тежкото от усложненията на кървенето. Наблюдава се в първите часове след процедурата. Късното кървене е свързано с отрицателна прогноза. Честотата на кръвоизливите е 0,23%. Свързаните фактори включват старост, чернодробна неоплазия, множество ухапвания от игла и цироза. Болки в корема и персистираща хемодинамична нестабилност, проявяваща се с тахикардия и хипотония, са типични за значително кървене. Предпочита се ранната диагностика чрез ултразвук. Лечението включва контрол на кървенето и кръвопреливане и кръвопреливане. Ангиографията с потенциална емболизация е предпочитаната интервенция.