Остър гастрит - Клинично ръководство Министерство на здравеопазването

ОСТРИ ГАСТРИТ

Определение. Острият гастрит се характеризира с кратка еволюция и възпалителен инфилтрат с неутрофилен полиморфонуклеар.

ОСТРИ ЕРОЗЕН И ХЕМОРАГИЧЕН ГАСТРИТ

Може да се намери и под името: остър ерозивен гастрит, остър хеморагичен гастрит, остър стрес гастрит, гастропатия, индуцирана от нестероидни противовъзпалителни лекарства, хеморагична гастропатия.

Остра стомашна ерозия може да възникне при различни етиологични състояния:

- лекарства (нестероидни или стероидни противовъзпалителни средства, цитостатици, продукти, съдържащи желязо, антибиотици - еритромицин, тетрациклин, доксициклин, резерпин, клофибрат);

- поглъщане на етилов алкохол с концентрация над 12% или поглъщане на разяждащи вещества;

- политравми и обширни операции;

- лезии на централната нервна система или менингоенцефалит, обширни изгаряния, шок (септичен, хиповолемичен, анафилактичен) или тежка органна недостатъчност (дихателна, бъбречна, чернодробна);

- лигавична исхемия (тромбоза или артериална емболия).

По този начин могат да се разграничат няколко клинични форми: остри стрес ерозии, ерозивен лекарствен гастрит, алкохолен гастрит, облъчващ гастрит, уремичен гастрит, остър ерозивен гастрит, предизвикан от разяждащи вещества.

Симптомите на острия ерозивен гастрит се състоят от епигастрална болка, гадене, повръщане. Голяма част от пациентите са безсимптомни. При няколко пациенти кръвоизливът от горната част на стомашно-чревния тракт може да усложни клиничната картина, но в повечето случаи е окултен. При пациенти със стресова ерозия клиничната картина е доминирана от проявите на основното заболяване.

Практическо отношение

При доказване на наличието на остър гастрит, ендоскопското изследване на храносмилателния тракт играе централна роля. Обективизация на остри ерозии може да се извърши само ако ендоскопското изследване се извършва през първите 1-2 дни след появата им, поради 3-5-дневното обръщане на стомашните епителни клетки. Стомашните ерозии изглеждат покрити с кървави кори или фибрин. Лигавицата е задръстена, оточна и чуплива при докосване с ендоскоп.

Хистологично (биопсия на стомашната лигавица, посочен е субстратът на промените, открити ендоскопски).

Може да се наложи също: кръвна картина, бързо време, фибриногенемия, креатинин, серумен карбамид.

Лечението на остър ерозивен гастрит зависи от етиологичното състояние. Пациенти с рискови фактори за кървене, т.е. такива с изгаряния, тежка травма, неврологични увреждания, сепсис, тежка органна недостатъчност, ще бъдат приети в отделения за интензивно лечение. Първо трябва да се лекува основното заболяване. Самото лечение е адресирано към патогенни връзки, като се прилага както на пациенти с остър гастрит, така и профилактично на тези, които са изложени на риск от неговото развитие (тук се отнасяме особено за пациенти, приети в отделения за интензивно лечение):

- инхибитори на протонната помпа (омепразол 20-40 mg/ден; пантопразол 40 mg/ден; лансопразол 30 mg/ден; езомепразол 40-80 mg/ден);

- Н2 блокери (ранитидин 150-300 mg/ден; фамотидин 20-40 mg/ден; низатидин 150-300 mg/ден), или

- простагландин Е (Cytotec) 200 микрограма х 4/ден р.о;

В случай на клинично явен храносмилателен кръвоизлив се извършва ендоскопия на горната част на храносмилателната система, коагулация на откритите лезии с помощта на плазма-аргон. В рефрактерни случаи може да се извърши операция (гастректомия).

ОСТРИ ГАСТРИТИ, ПРОИЗВЕДЕНИ ОТ HELICOBACTER PYLORI

Причинява се от скорошна инфекция с тази бактерия.

Клиничните прояви при остра инфекция с хеликобактер пилори могат да отсъстват или да са минимални. Най-често те се състоят от гадене, повръщане, епигастрална болка. Пациентите са трескави.

Практическо отношение

Диагнозата остър гастрит на Helicobacter pylori се поставя въз основа на ендоскопско изследване, което обикновено показва задръстване на парцели, особено в антрума, въз основа на хистологично изследване, което показва възпалителен инфилтрат с неутрофилни полиморфно-ядрени клетки в стомашната субмукоза, и чрез подчертаване на бактерията, или на хистологичните срези. или чрез дихателен тест, или чрез бърз уреазен тест. В кръвта могат да се открият антитела срещу Helicobacter pylori от клас IgM.

Лечението на остър гастрит, дължащ се на Helicobacter pylori, е идентично с лечението за ликвидиране, изложено на хроничен гастрит (тип В). Симптоматично може да се прилага прокинетика (метоклопрамид 10 mg x 3-6 пъти/ден; домперидон 10-20 mg x 3-6 пъти/ден).

ФЛЕГМОНОЗА ГАСТРИТИС

Това е рядко заболяване, което се среща по-често при пациенти с имунодефицит (СПИН, лекувани с цитостатици или имуносупресори, алкохолици, възрастни хора). Болестта се проявява по-често след стомашни резекции или травми на стомашната стена (или по време на гастроскопия, стомашен преглед, ендоскопска полипектомия). Включва бактериална инфекция на стомашната стена, обикновено включваща Escherichia Coli, Proteus, стафилококи, Helicobacter pylori и по-рядко стрептококи, пневмококи, Clostridium perfringens.

Гнойното възпаление засяга по-често субмукозата, но възпалителният процес може да се разпространи във всички слоеве на стомаха, който може да преодолее.

Клиничната картина е тази на острия корем и септичното състояние. Болката първоначално се локализира в епигастриума, по-късно, след удължаване до перитонеума, става дифузна. Гаденето и повръщането допълват клиничната картина. Понякога те могат да имат и кървене от горните стомашно-чревни органи.

Практическо отношение

За установяване на диагнозата е необходима празна рентгенография на коремната кухина, която може да разкрие въздух в стомашната стена или наличие на пневмоперитонеум, ултразвуково изследване или коремна КТ, което показва удебеляване на стомашната стена, бактериологични изследвания (кръвна култура, стомашни аспиратни култури), които могат да разкрият етиологичният агент. Кръвна картина, серумен креатинин, йонограма, трансаминази, серумна амилаза/липаза, обща/директна билирубинемия, фибриногенемия помагат за формирането на положителната диагноза и за изключване на други състояния.

Страданието е медицинско-хирургична спешност. Терапевтичните средства са предимно широкоспектърна антибиотична терапия, корекция на хидроелектролитни и киселинно-алкални дисбаланси, осигуряващи жизнени функции, извършвани в интензивно отделение. Ако развитието е неблагоприятно след консервативни измервания, е показана операция (гастректомия).

АЛЕРГИЧЕН ГАСТРИТ

Това е хранителна алергия, обикновено към ягоди, ракообразни, шоколад.

Клиничните прояви се състоят от епигастралгия, гадене, повръщане и обикновено се повтарят след консумация на инкриминираната храна.

Практическо отношение

Необходимо е да се изпълнят критериите на Ingelfinger:

- бързо проявяване на симптомите след поглъщане на малки количества храна;

- проявите, които трябва да се повторят при второ поглъщане;

- наличие на положителни кожни тестове;

- алергичният механизъм да бъде доказан - необходимо е да се направи кръвна картина (възниква еозинофилия, като алергична реакция от тип I) и да се дозира серумното ниво на имуноглобулини Е, което трябва да се повиши.

Гастрит (гастроентерит) с еозинофили

Рядко заболяване, принадлежащо към групата на стомашно-чревните еозинофилни заболявания, което може да се появи на всяка възраст (въпреки че е по-често на 30 години), характеризиращо се с:

стомашно-чревни прояви
възпалителен инфилтрат с еозинофили в стената на стомаха или червата
липсата на очевидна причина за еозинофилия
липса на инфилтрация на еозинофили в органи, различни от храносмилателния тракт.

патогенеза: инфилтрация с еозинофили на слоевете на храносмилателната стена и освобождаване на цитотоксични медиатори, в отговор на наличието на хранителен алерген.

Клинични проявления са неспецифични и зависят от местоположението на възпалителния инфилтрат в лигавицата (епигастралгия, гадене, повръщане, окултни кръвоизливи, желязодефицитна анемия, малабсорбция), мускули (чревна оклузия) или серозни (асцит).

По избор: периферна еозинофилия (50-100% от случаите), асцитна течна еозинофилия, атопична анамнеза (астма, ринит, уртикария; 25-75% от случаите), повишен IgE.

Положителна диагноза потвърдено от горната храносмилателна ендоскопия (еритем, белезникав ексудат, ерозии, улцерации, удебелени гънки) с биопсия и хистопатологично изследване, показващо възпалителен инфилтрат с еозинофили (повече от 20 еозинофили/поле с голямо увеличение) в лигавицата. Инфилтратът може да бъде парцелиран, така че ще бъдат взети множество биопсии (минимум 6), наслоени, за предпочитане от области с необичаен външен вид, но могат да бъдат разположени само в мускулния или серозен слой, като са достъпни само за хирургични биопсии. Кожното тестване за хранителни алергени и инхалатори е полезно само за онези, за които се подозира, че имат IgE-медииран механизъм (предполага се, че се свързва с други атопични прояви): има висока отрицателна прогнозна стойност и ниска положителна прогнозна стойност. Бариевият езогастроинтестинален транзит има ниска полезност: по-дебели и по-твърди гънки, стриктури. Ултразвук, компютърна томография: може да покаже възможен асцит.

Диференциална диагноза: екзогастриални функционални нарушения, синдром на раздразнените черва, други причини за еозинофилия (системни инфекции, възпалителни заболявания на червата, идиопатични или автоимунни, нежелани лекарствени реакции - аспирин, азатиоприн, еналаприл, карбамазепин, хипереозинофилен синдром, посттрансплантация).

еволюция обикновено е благоприятно, с периоди на ремисия и обостряния. Най-тежкото усложнение е оклузията.

- елиминиране на храни, които са дали положителни кожни тестове (по-често яйца, мляко, месо, брашно, соя); понякога елементарната диета

- орална кортикостероидна терапия (преднизон 40-60 mg/ден, р.о.) при тези с оклузивни прояви; обикновено отговорите се появяват след около 2 месеца; ако не е ефективен, хирургическа намеса е възможна, но проявите могат да се появят отново следоперативно

- за увреждане на лигавицата може да бъде полезна орална терапия с преднизон 40-60 mg/ден, с прогресивно намаляване на дозата с контрол на симптомите или хромогликат (200 mgx 4/ден, per os).

Лечението се състои в забрана на инкриминираната храна (и).

ОСТРИ ГАСТРИТИ ВЪРХУ ИНФЕКЦИИТЕ С ХРАНИТЕЛНИТЕ ТОКСИНИ

За повече подробности вижте главата за хранително отравяне.

Хранително отравяне със стафилококов ентеротоксин

Болестта се проявява 4-8 часа след поглъщане на замърсена храна. Появява се: болка в епигастриума, гадене, повръщане, повишена температура, понякога диария.

Лечението е симптоматично. Лечението с антибиотици е неефективно (вината не е на микроба, а на токсина, произведен от него). Гаденето (което помага за елиминирането на токсина) не се бори, освен ако не се появят хидро-електролитни нарушения, които очевидно трябва да бъдат коригирани.

Хранително отравяне, причинено от ботулиновия бацил

Болестта се причинява от поглъщане на ботулинов токсин. Симптомите се състоят от епигастралгия, гадене, повръщане; неврологични признаци (блефароптоза, диплопия, мидриаза, остео-сухожилна хипорефлексия); хипотония, тахикардия.

Грижата за тези пациенти се извършва в ATI услуга (съществува риск от парализа на дихателните мускули). Необходим е ботулинов антитоксин.

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА НА ОСТРИЯ ГАСТРИТ

Острият гастрит първо трябва да бъде разграничен от хроничен гастрит, пептична язва, жлъчни или панкреатични разстройства, стомашна неоплазма, функционални коремни нарушения.

Също така ще бъде направена диференциална диагноза между различните субекти, представени по-горе.