Подагра - симптоми, причини, диагностика, лечение

Подаграта е възпалителна патология, засягаща ставите и органите, причинена от нарушаване на метаболизма на пурините. Характеризира се с хиперурикемия, пристъпи на моноартикуларен възпалителен артрит, локални отлагания на уратни кристали в и около ставите, отлагания на кристали в бъбречния паренхим и уролитиаза.

Причини - подагра

Хиерурикемия се разглежда, когато нивото на пикочна киселина в плазмата надвишава 7 mg/dl. Хиперурикемията може да бъде причинена от свръхпроизводство на пикочна киселина, нейната ниска екскреция или комбинирани механизми.

Свръхпроизводството на пикочна киселина се появява при следните патологии:

Дефицити на ензими във веригата на метаболизма на пурините.
Лимфопролиферативни и миелопролиферативни заболявания
Истинска полицитемия
Псориазис
Болест на Paget
рабдомиолиза
Храна, богата на пурини
и т.н.

Ниска екскреция на пикочна киселина:

Бъбречна недостатъчност
Поликистозна бъбречна болест
Лактатна ацидоза, диабетна кетоацидоза.
хиперпаратиреоидизъм
и т.н.

Продукти, богати на пурини, са черен дроб, примамки, бъбреци, аншоа, морски дарове, алкохолни напитки, подсладени с плодова захар, фруктоза.

Симптоми - подагра

След клиничния курс се подчертават следните форми на подагра:

Безсимптомна хиперурикемия
Остър подагрозен артрит
Подагра tofacee
уролитиаза

Според еволюцията се класифицира в:

Остър подагрозен артрит
Интермитентен подагрозен артрит
Хроничен артрит с парартикуларно съхранение на уратни кристали

Подаграта засяга най-често ставата на големия пръст (метатарзус - фаланги), но могат да бъдат засегнати и други стави (лакътна става, коляно, глезен, юмрук, пръсти). По-често е засегната единична става. Пристъпите на артрит започват внезапно, обикновено през нощта, пациентът се събужда. На нивото на засегнатата става има типични признаци на възпаление: топлина, зачервяване на кожата, подуване и силна болка, която достига максималната си интензивност в рамките на 4-12 часа. Болката може да продължи от няколко дни до няколко седмици и се характеризира с усещане за силно парене. Наблюдава се и повишаване на телесната температура.

В периода между пристъпите горните симптоми липсват. Продължителността на този период може да бъде от няколко месеца до няколко години. Между пристъпите плазменото ниво на пикочната киселина се повишава. Появата на подагра се предизвиква от фактори, които променят рН на синовиалната течност на ставата или фактори, които предизвикват повишаване на нивата на урат в плазмата, а именно:

Травматични фактори в ставите
инфекции
Хирургия
Прекомерна употреба на храни, които повишават нивата на пикочна киселина (ядки, аншоа, сардини, бъбреци, черен дроб, месо, ядки, богати на фруктоза храни и напитки)
Прекомерна употреба на алкохолни напитки (бира, ликьор и др.)
Употреба на лекарства, които променят нивата на пикочната киселина в плазмата (диуретици).
и т.н.

С прогресирането на заболяването и липсата на адекватно лечение, болестта еволюира към хронична форма на подагра, която се проявява чрез:

Подкожни възли на подагра - представляват отлагането на уратни кристали под кожата, безболезнени са, ограничени от съседни тъкани, размерът може да се увеличи до 3 cm. Те се появяват на нивото на ушната мида, областта на лакътната става, коляното, ръката, стъпалата, сухожилията и синовиалните бурси. В някои случаи е възможно съдържанието на тофуса да се втечни с образуването на външна фистула, през която тече белезникава маса.
Ограничаващи движения в ставите - ставата се поддържа в огънато положение.
Деформация на стъпалото или юмруците
Налице е синдром на постоянна болка
Увреждане на бъбреците - подагрова нефропатия

Подагричната нефропатия се характеризира с:

Пикочни камъни
Интерстициален нефрит
гломерулосклероза
нефросклеротичен

Диагноза - подагра

Изследване на синовиална течност (ставна течност). За това е необходимо да се извърши пункцията с игла в ставата и да се извлече течността. Микроскопското изследване разкрива уратни кристали.
Кръвен тест за определяне на нивото на пикочна киселина и креатинин. Възможно е да се повиши нивото на пикочна киселина (хиперурикемия), но без специфични клинични прояви на подагра. Повишените нива на креатинин причиняват увреждане на бъбреците.
Радиологично изследване на засегнатите стави - микрокристални отлагания, костни ерозии ще бъдат подчертани.
Ултрасонография на ставата

Диагностични критерии за подагрозен артрит (ARA):

Наличието на кристали на пикочна киселина в синовиалната течност
Наличие на туфи, съдържащи микрокристали на пикочна киселина
От следните 12 признака, наличието на 6 от тях показва положителна диагноза

Повече от един достъп до остър артрит в медицинската история
Възпалението на ставите става максимално за 24 часа
Остър моноартрит
Хиперемия на кожата на нивото на засегнатата става
Едностранно увреждане на тарса
Едностранно увреждане на метатарзофалангеалната става I
Асиметрично подуване (оток) на ставата
Болка и подуване в метатарзофалангеалната става I
Подозрение за подагрични туфи
При рентгенологично изследване присъствието на субхондрални кисти, без ерозии
Хиперурикемия (повишаване на плазмените нива на пикочна киселина)
Бактериални култури отрицателни за синовиалната течност, събрана по време на острия епизод.

Лечение - подагра

Лечението на подагра се основава на следните принципи:

Учене на пациенти (промяна в начина на живот, диета)
Лечение на пристъпи на подагра
Лечение на хронична подагрозна артропатия
Лекарства за връщане на усложнения

Учене на пациенти.

Пациентът трябва да е наясно с храни, които съдържат големи количества пурини и имат по-ниско ниво на пурини.

Продукти, които повишават нивата на пикочна киселина или съдържат големи количества пурини: алкохолни напитки (бира), бисквити, плодови сокове, бонбони, тестени изделия, бъбреци, черен дроб, бекон, телешко, пуйка, гъска, скумрия, сьомга, пъстърва, хамсия и др.

Диетата трябва да включва плодове (череши, касис, боровинки, ягоди, касис - намаляване на нивата на пикочна киселина) и зеленчуци, пълнозърнести храни.

Пациентът трябва да спортува, за да отслабне, ако е със затлъстяване.

Лечение на пристъпи на подагра

Необходима е физическа и емоционална почивка, спазване на диетата.
Лекарства, използвани за лечение на подагра:

Нестероидни противовъзпалителни лекарства (Мелоксикам, Нимесулид, Диклофенак, Индометацин) - противопоказани при гастродуоденална язва, бъбречна недостатъчност, астма, тромбоцитопения, бременност.
Колхичина. Той е противопоказан при чернодробна и бъбречна недостатъчност, гнойни заболявания и при бременност. Лечението с колхицин се извършва под клиничен и хематологичен контрол. Като нежелана реакция е възможно появата на диария, левкопения, преходна алопеция и др. Използва се в случай на непоносимост към нестероидни противовъзпалителни лекарства
Кортикостероиди - прилагат се в случай на непоносимост към нестероидни противовъзпалителни лекарства и колхицин. Те включват преднизолон, метилпреднизолон, триамцинолон, бетаметазон.

Лечение на хронична подагрозна артропатия

Стриктно спазване на диетата
Избягвайте лекарствата, които повишават нивото на пикочна киселина в кръвта
Поддържане на алкално рН на урината.
Прием на колхицин
Използване на хипоурикемични лекарства - урикодепресанти, урикозурици, уриколитици.

Урикодепресанти (урикоинхибитори) - алопуринол, оротична киселина, фебуксостат. Той е противопоказан при изразена чернодробна и бъбречна недостатъчност, бременност, кърмене.
Uricozourice - пробеницид, етебеницид, сулфинпиразон, бензбромарон.
Уриколитици - уратоксидаза, хепатокаталаза, расбуриказа.

Хипурикемичните препарати се прилагат за дълги периоди. При пациенти с хипоекреторна подагра се прилагат урикозурични препарати, а при пациенти с подагра, причинени от свръхпроизводство на пикочна киселина - урикодепресанти или при някои пациенти - комбинация от препарати.

Изглежда, че лечението е ефективно:

Нормализиране на нивата на пикочна киселина в кръвта
Намаляване на честотата на пристъпите на подагра
Смекчаване на рецидивите на бъбречния достъп
Прогресията на бъбречната недостатъчност спира
Тофусите намаляват по размер или изчезват.

Усложнения - подагра

Бъбречно увреждане - нефролитиаза, уратова нефропатия, нефропатия на пикочната киселина.
Патологична фрактура
Вторична дегенеративна артропатия
Дисектираща подколенна киста
Синдром на карпалния или тарзалния канал

Нефролитиаза. Разпространението на нефролитиазата при подагра корелира с нивото на пикочна киселина в кръвта и урината. Камъните при пациенти с подагра могат да бъдат съставени само от пикочна киселина или могат да имат смесен състав. В някои случаи пикочната киселина образува само ядрото на калция, върху което се отлага калциевият оксалат.

Уратна нефропатия - е късна проява на тежка подагра и не може да бъде диагностицирана при липса на подагрозен артрит. Клинично може да се прояви с протеинурия, хипертония, бъбречна недостатъчност.

Нефропатия на пикочната киселина - характеризира се с утаяване на пикочна киселина в бъбречните каналчета и събиране на канали, което води до тяхното запушване. Развива се в случай на масивна хиперпродукция на пикочна киселина и масивна хиперурикацидурия. При условия на дехидратация и ацидоза се получава утаяване на пикочна киселина. Определено навреме и прилагащо правилното лечение, това състояние може да бъде обратимо.