Образование по исхемична болест на сърцето

Страницата „Образование по исхемична болест на сърцето“ включва седмичен мини-преглед на конкретни практически проблеми или по-малко известна патология и кратък редакционен коментар. Авторите на статиите най-често са членове на GL на исхемичната болест на сърцето, но когато е подходящо, се обърнахме към други експерти, кардиолози или други специалности. С тези кратки статии можете да се консултирате постоянно след влизане, на GL страницата Исхемична болест на сърцето от раздела Библиотека.

След няколко седмици статията има тема, обсъждана в днешната кардиология, в която все още няма единно отношение. В тези случаи мини-рецензията се основава на важна статия в литературата, а коментарът е направен от експерт на GL по исхемична сърдечна болест. Тъй като както статията, така и редакционният коментар изразяват лични мнения, те също са отворени за вашите коментари (можете да изпращате коментари на [email protected] с темата за минипреглед). Тези статии са публикувани отделно под заглавието Библиотека, под заглавието Текущи проблеми при исхемична болест на сърцето, достъпно след влизане.

АНТИТРОМБОТИЧНА ТЕРАПИЯ ПО ВРЕМЕ НА БРЕМЕННОСТТА

Автор:
Д-р Николета Онофрей
Д-р Адриан Мереуца
IUBCV „CC Iliescu” Букурещ

Въпреки че има по-далечна връзка с исхемичната болест на сърцето, тъй като има малко жени в детеродна възраст с тази патология, считаме за полезно да припомним проблемите на антикоагулантното лечение по време на бременност.

Бременността е протромботично състояние, чрез хиперкоагулация и венозен застой, което води до 5-кратно увеличаване на риска от венозна тромбоемболия. Целта на антикоагулантната терапия по време на бременност е да се намери безопасен баланс между майчинския риск от тромбоемболия/кръвоизлив и феталния риск от излагане на антикоагуланти. Ще анализираме стратегии за антикоагулантно лечение, особено при жени с механични сърдечни клапи.

С напредването на бременността рискът от хиперкоагулация се увеличава поради повишени нива на фактори VII, VIII и X, фактор на фон Вилебранд, фибриноген и намалени нива на протеин S. Най-високият риск е в непосредствения следродилен период и намалява. постепенно след 8 до 12 седмици след раждането. 1 В резултат на това рискът от венозна тромбоемболия е максимален перипартуален. При жените с механични сърдечни клапи обаче клапна тромбоза може да се появи главно през първия триместър, поради субтерапевтична антикоагулация по време на прехода от перорални антикоагуланти антивитамин К (AVK) към хепарини, постоянно променящата се фармакокинетика на антикоагулантното средство (особено нискомолекулни хепарини - HGMM) по време на бременност или прекратяване на AVK поради страх от тератогенни ефекти. Пациентите с митрални или трикуспидални механични клапи са най-изложени на риск от тромбоемболични усложнения по време на бременност, независимо от използвания антикоагулант. Механичната клапна тромбоза е най-страховитото усложнение, с 20% риск от смъртност. 1

Раждането има най-голям риск от кървене. Необходимо е да се прекрати лечението с дългодействащи антикоагуланти за локална анестезия или цезарово сечение. За да се намали рискът от кървене, Американското общество за местна анестезия препоръчва преди употреба на спинална анестезия или епидурална анестезия да се преустановят пероралните антикоагуланти, така че INR ≤ 1,5 и HGMM да бъдат прекратени за поне 12-24 часа. за часове. 2 Рискът от фетално кървене по време на раждане се увеличава от лечението с AVK, когато преминава през плацентата. За да се предотврати този риск, ако бременната жена е напълно антикоагулант с AVK, се препоръчва цезарово сечение. Витамин К може да противодейства на ефекта на AVK при майката, но не е ясно дали действа добре и на плода; В допълнение, това може да насърчи тромбоза на механичната протеза на клапата. 1

Антикоагулантните лекарства могат да имат странични ефекти по време на бременност.

AVK пероралните антикоагуланти преминават през плацентата и освен че намаляват синтеза на коагулационните фактори, причиняват и намаляване на някои протеини, участващи в органогенезата. Нарушението на остеокалцин и други костни протеини обяснява индуцирана от инсулт ембриопатия: назална хипоплазия и костна епифизарна дисплазия. Този дефект възниква при излагане на AVK в седмици 6-12 и предимно при дози на варфарин> 5 mg/ден. В триместър 2 и 3 тримесечието AVK може да причини неврологични аномалии и да изложи плода на вътречерепен кръвоизлив при раждането. 3

Хепаринът не преминава през плацентата и не е тератогенен, но може да бъде поддозиран поради физиологични промени по време на бременност. Фармакокинетиката на HGMM се променя чрез увеличаване на тяхното бъбречно елиминиране (особено през триместър 2) и увеличаване на обема на разпределение. Поради тази причина, за разлика от настоящата им употреба, в случай на бременност, дозите трябва да се коригират в съответствие с антифакторната активност Ха, измерена многократно. Нефракционираният хепарин (HNF), използван подкожно, има неоптимални резултати, тъй като е свързан с висок риск от тромбоза. Вместо това HNF е показан около раждането, тъй като има кратък полуживот. 4

Новите орални антикоагуланти са противопоказани при пациенти с механични клапни протези след дабигатранова недостатъчност в проучването RE-ALIGN. 5 Освен това употребата им по време на бременност е ограничена, тъй като всички те преминават през плацентата. 6

Като се вземат предвид всички тези проблеми, към този момент се използват 3 възможности за лечение на бременни жени, носещи механични клапни протези:

Постоянно лечение с перорални антикоагуланти (AVK), променено с хепарин приблизително 2 седмици преди очакваната дата на раждане.
Последователно лечение с хепарин през първия триместър и перорални антикоагуланти през триместър 2 и 3, както и преминаване към хепарин 2 седмици преди раждането.
Постоянно лечение с нефракциониран хепарин или по-често с хепарин с ниско молекулно тегло в терапевтична доза.

Каква е разликата между тези видове лечение?

Поучителен отговор дава скорошният метаанализ, публикуван от D’Souza:

- майчината смъртност е била 0,9% при AVK, 2% при последователно лечение и 2,9% при HGMM, а тромбоемболични усложнения са възникнали съответно в 2,7%, 3,8% и 8,7% от случаите (11, 2% с нефракциониран хепарин).

- живи деца са родени в 64,5% от бременностите с AVK, 79,9% с последователно лечение и 92% с HGMM, а нежеланите ефекти, свързани с антикоагулантното лечение (ембриони/фетопатии), са се появили при 2%, 1,4 % и 0%, съответно. 7

В заключение, пероралното антикоагулантно лечение е най-безопасно за майката, но с по-малко от 2/3 живородени, докато лечението с HGMM е най-безопасно за детето, но с цената на майчините усложнения. Последователното лечение е несъвършен компромис, тъй като не елиминира феталния риск. 1.7

Какво казват водачите?

Както европейските, така и американските насоки предлагат една и съща стратегия: перорални AVK антикоагуланти през цялата бременност (индикационен клас IIa), с възможност за преминаване към последователно лечение с хепарин (HGMM или HNF) през първия триместър, последван от AVK през втория триместър и 3, ако дневната нужда от варфарин е> 5 mg/ден (клас IIb). 6.8 В допълнение, американските насоки посочват, през триместър 2 и 3, комбинацията от аспирин, но не и клопидогрел, в случай на биологични клапи. 6 Въпреки че не се препоръчва от насоките, антикоагулантният режим само с хепарин все още се използва на практика като алтернатива на AVK, но само при многократно измерване на антифакторната активност на Ха. 9

В допълнение към механичните клапни протези, други състояния, които изискват антикоагулантно лечение по време на бременност, са: тромбофилия, тромбофлебит, предсърдно мъждене. В тези случаи на първо място трябва да се има предвид необходимостта от това лечение. 1.10 Ако е необходимо, най-ефективното лечение е с хепарин, особено HGMM. В случай на индуцирана от хепарин тромбоцитопения, фондапаринукс се прилага в доза 5-10 mg/ден, в зависимост от теглото. 4.12 Понастоящем не се препоръчва употребата на нови перорални антикоагуланти, тъй като те преминават през плацентата и не е ясно дали имат неблагоприятни ефекти върху продукта.

По-ниската ефективност на HGMM в сравнение с AVK при пациенти с механични протези може да се обясни с различния механизъм на коагулация в присъствието на чуждо тяло: по-голямо участие на фактори IX и VII, фактори, които се инхибират само от AVK, а не от HGMM.

В заключение, жените, които се нуждаят от антикоагулантна терапия, се нуждаят от специално внимание през цялата бременност, както и в следродилния период. Рисковете и ползите за майката и плода трябва да се имат предвид при избора на антикоагулантна терапия, степен на мониторинг и терапевтична цел. Разработването на нови ефективни антикоагуланти, които не застрашават плода и не са засегнати от физиологични нарушения на бременността, ще имат необикновен ефект върху резултатите от бременността при жени, които се нуждаят от този тип терапия.

Библиография:

1. Alshawabkek L, Economy KE, Valente AM. Антикоагулация по време на бременност. Развиващи се стратегии с фокус върху механичните клапани. J Am Coll Cardiol 2016; 68: 1804–13.

2. Horlocker TT, Wedel DJ, Rowlingson JC, et al. Регионална анестезия при пациент, получаващ антитромботична или тромболитична терапия: Американско общество по регионална анестезия и болезнена медицина, основани на доказателства (3-то издание). Reg Anesth Pain Med 2010; 35: 64–101.

3. Verhamme P, Herregods MC, Van de Werf F. Eur Heart J 2017; 0: 1–3.

4. Mereuta A, Stavaru R. Антитромботични агенти, 69-84, в Ginghina C (редактор). Компендиум от терапия на сърдечно-съдови заболявания, Изд. Medicală, Букурещ, 2016 г. ISBN 978-973-39-0816-6.

5. Iung B, Vahanian A. Уроци от процеса RE-ALIGN. Arch Cardiovasc Dis. 2014; 107 (5): 277-9.

6. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2014 AHA/ACC насоки за лечение на пациенти с клапна сърдечна болест: доклад на Американския колеж по кардиология/Американска сърдечна асоциация на работната група за практически насоки. J Am Coll Cardiol 2014; 63: e57–185.

7. D’Souza R, Ostro J, Shah PS, et al. Антикоагулация за бременни жени с механични сърдечни клапи: систематичен преглед и мета-анализ. Eur Heart J 2017; 00: 1-8.

8. Regitz-Zaglosek V, Blomstrom Lundqvist C, Borghi C, et al. Насоки на ESC за управление на сърдечно-съдови заболявания по време на бременност. Eur Heart J 2011; 32: 3147–3197.

9. van Hagen IM, Roos-Hesselink JW, Ruys TP, et al, ROPAC Investigators и EURObservational Research Program (EORP). Бременност при жени с механична сърдечна клапа: данни от Европейското дружество по кардиологичен регистър на бременността и сърдечните заболявания (ROPAC). Тираж 2015; 132: 132–142.

10. Bates SM, Greer IA, Middeldorp S, et al. VTE, тромбофилия, антитромботична терапия и бременност. Антитромботична терапия и профилактика на тромбоза, 9-то издание: Американски колеж на гръдните лекари, основани на доказателства, насоки за клинична практика. Ракла 2012; 141: e691S-e736S.

11. Roeters van Lennep JE, Meijer E, Klumper FJ, et al. Профилактика с ниски дози хепарин с ниско молекулно тегло по време на бременност и след раждането: ефективен ли е? J Thromb Haemost 2011; 9 (3): 473-80.

12. Knol HM, Schultinge L, Erwich JJ, Meijer K. Fondaparinux като алтернативна антикоагулантна терапия по време на бременност. J Thromb Haemost 2010; 8 (8): 1876-9.

Антикоагулация при бременност между риск и полза

Антикоагулантната терапия при бременност има няколко показания: предсърдно мъждене (с тромбоза на лявото предсърдие и анамнеза за венозна тромбоемболия), митрална стеноза (средна или близка и със спонтанен ехокардиографски контраст в лявото предсърдие, предсърдна хипертрофия или сърдечна недостатъчност), вродени сърдечни заболявания, белодробна артериална хипертония, валвулопатии с или без механична клапна протеза. Механичните протези са предизвикателство за клинициста поради възможните странични ефекти на антикоагулантите както върху майката, така и върху плода.

Въпреки че се съобщава, че пероралните антикоагуланти имат тератогенен риск, рискът се намалява, когато дозата на варфарин е под 5 mg/ден или дозата на аценокумарол е под 2 mg/ден. Рискът от ембриопатия в производни на кумарина може да бъде елиминиран чрез заместването им с нефракционирани хепарини или хепарини с ниско молекулно тегло през 6-12 седмица от бременността. Използването на перорални антикоагуланти от кърмещи жени е безопасно, тъй като те не се екскретират в активно мляко. Настоящите насоки препоръчват антикоагулация след раждането с антагонисти на витамин К. Няма обширни проучвания с нови перорални антикоагуланти, които не са витамин К по време на бременност.

Хепаринът, както фракциониран, така и фракциониран, може да се използва при лечението на венозна тромбоемболия по време на бременност. Хепарините с ниско молекулно тегло, от друга страна, са идеалният антикоагулант по време на бременност поради по-предсказуем антикоагулантен отговор при изчисляване на дозата на базата на теглото и по-ниската честота на индуцирана от хепарин остеопороза и тромбоцитопения, осигурявайки по-добър профил на безопасност и за двете бременна, както и за плода. Фондапаринът и директните тромбинови инхибитори не се препоръчват в съответствие с настоящите насоки (ACCP ръководство 2016).

При раждането, което е най-високият риск от кървене, както е показано в статията, се препоръчва жените, които са получавали антикоагулантна терапия по време на бременност, да се възползват от елективна индукция на раждането, за да минимизират както риска от спонтанен аборт, така и за да се съкрати продължителността на нов тромбоемболичен епизод, тъй като антикоагулантната терапия се прекратява (хепаринът трябва да се прекрати 24 часа преди раждането). Ако раждането е настъпило без усложнения, хепаринът може да бъде въведен в профилактични дози същата вечер или сутринта на деня след раждането и да продължи 4-6 седмици след раждането.

При бременни жени с клапни протези, най-добрият вариант на антикоагулантна терапия е приложението на варфарин в ниски дози, особено при пациенти с клапни протези с висок тромбоемболичен риск. При бременни жени с клапни протези, които се нуждаят от високи поддържащи дози варфарин, се препоръчва да се прилага хепарин през първия триместър на бременността, след което да се продължи с варфарин през цялата бременност. Нискомолекулни хепарини могат да се прилагат по време на бременност при жени, които отказват лечение с антагонисти на витамин К след добри съвети относно съотношението риск-полза за всеки терапевтичен клас.

В заключение, клиницистът трябва да индивидуализира антикоагулантната терапия по време на бременност, като балансира съотношението цена/полза за всяко лекарство. Често са необходими мултидисциплинарен екип (кардиолог, акушер, анестезиолог, хематолог с опит в антикоагулантното лечение) и специфични клиники за антикоагулантно лечение.

Проф. Д-р Флорин Миту - Клинична болница за рехабилитация в Яш