Терапевтичен протокол: M003M - Остеопороза

Терапевтични протоколи: M003M
DCI: АЛЕНДРОНИКОВА КИСЕЛИНА; ACIDUM RISEDRONICUM; ЗОЛЕНДРОНОВА КИСЕЛИНА; КОМБИНАЦИИ (ACIDUM ALENDRONICUM + COLECALCIFEROLUM) *)

Остеопорозата е скелетно, системно, безшумно и ендемично ендокринно състояние със следните характеристики:

дефицитна костна маса;
влошаване на микроархитектурата на костната тъкан;
увеличаване на степента на чупливост, елементи, които предизвикват влошаване на качеството на костите и увеличават риска от фрактури.

Честотата е 2 до 4 пъти по-висока при жените, отколкото при мъжете, и се смята, че една на две жени, които ще достигнат 50-годишна възраст, ще претърпи остеопоротична фрактура през останалия живот. През последните години се осъзна, че остеопорозата при мъжете не е толкова рядка, както се смяташе досега. По този начин една трета от фрактурите на тазобедрената става се срещат при мъжете, а на 60-годишна възраст рискът от фрактури при мъжете е близък до този на жените. Поради медицинското и социално-икономическото въздействие на остеопорозата, това заболяване е основен проблем за общественото здраве, който ще се влоши в бъдеще поради бързия растеж на възрастното население, което прави превентивното и лечебно лечение основна грижа.

Клиничното значение на остеопорозата се дължи на появата на фрактури на предмишницата, тялото на гръбначния стълб и тазобедрената става. Най-сериозна е фрактурата на тазобедрената става, поради повишената й заболеваемост, свързаната с нея смъртност и високата цена на здравните услуги. Фрактурите на прешлените, предмишницата и горната част на раменната кост също са в основата на значителна заболеваемост и, тъй като са по-чести от фрактурите на тазобедрената става, имат трудни и трайни последици за качеството на живот. Други фрактури са също толкова често срещани при остеопороза, но по-малко важни.

Следователно истинската цел на лечението на остеопороза е да се повиши качеството на костите, за да се намали честотата на остеопоротичните фрактури, да се подобри качеството на живот и да се намалят разходите (преки и непреки), необходими за грижа за остеопоротични фрактури (особено фрактури на тазобедрената става). Диагнозата на заболяването се основава на количествената оценка на костната минерална плътност (BMD), основна детерминанта на здравината на костите, но клиничното значение се дава от появата на фрактури.

Критерии на СЗО за остеопороза чрез определяне на КМП чрез двойна рентгенова абсорбция (DEXA):

остеопороза: Т резултат под - 2,5 DS

тежка остеопороза: Т резултат под - 2,5 DS плюс поне една фрактура на остеопоротична крехкост. Оценката трябва да се извърши при следните категории пациенти:

всички жени над 65 години;
хора с анамнеза за фрактури на крехкост;
жени в пери- и постменопауза, които натрупват рискови фактори за фрактури;
пациенти със заболявания, които предизвикват вторична остеопороза. Управлението на остеопорозата включва:
общи мерки за мобилност и падания;
адекватно хранене, с правилен прием на протеини; допълнено с калций и витамин D;
фармакологично лечение.

Няколко терапевтични класа са част от фармакологичния арсенал: SERM (ралоксифен), бисфосфонати (алендронат, ризедронат, ибандронат, золедронат), стронциев ранелат, производни на паратормона (терипаратиди, PTH 1-84), калцитонин, тиболон.

КРИТЕРИИ ЗА ВКЛЮЧВАНЕ В ПРОГРАМАТА "ЛЕЧЕНИЕ НА ПАЦИЕНТИ С ОСТЕОПОРОЗА"
Категории допустими пациенти:
пациенти с диагноза остеопороза: Т резултат под - 2,5 DS, както следва:

КРИТЕРИИ ЗА ВКЛЮЧВАНЕ В ПРОГРАМАТА

| Лекарства | DEXA Резултат T под | Чупливост на фрактури * |

| Acidum Zolendronicum | - 2,7 DS | |

| Естрадиол + Диеногест | Овариална недостатъчност | рано + 3 - 5 години ||

Минимални и задължителни параметри за оценка за започване на антистеопоротично лечение:
пълен клиничен преглед;

оценка на рисковите фактори;
определяне на BMD чрез DEXA;
пълна кръвна картина;
биохимични анализи - калций, фосфатемия, общи протеини, чернодробни ензими, креатинин, кръвна йонограма, калций, алкална фосфатаза;
биохимични маркери на костния обмен.

Допълнителни оценки (не по-стари от 6 месеца) задължително присъстват в досието на пациента за започване на лечение с антистеопоротични терапевтични средства, ако се подозира вторична причина за остеопороза, като се определя за всеки отделен случай:
TSH, fT4;

Серумен паратормон;
25 (OH) серумен витамин D;
свободен кортизол в урината или допълнителни статични и динамични тестове за диагностика на хиперкортицизъм;
LH, FSH, пролактин, естрадиол при жените, тестостерон при мъжете;
други тестове за вторични причини за остеопороза.

Критерии за приоритизиране на програмата "ЛЕЧЕНИЕ НА ПАЦИЕНТИ С ОСТЕОПОРОЗА"
пациенти с фрактури на крехкост или комбинация от рискови фактори.

. ТЕРАПЕВТИЧНА СХЕМА НА ПАЦИЕНТА С ТЕРАПЕВТИЧНИ АГЕНТИ

антиостеопоритичен
Няколко терапевтични класа са част от фармакологичния арсенал: SERM (ралоксифен), бисфосфонати (алендронат, ризедронат, золедронат), тиболон. Схемата на дозиране е специфична за всеки продукт според медицинските препоръки.

КРИТЕРИИ ЗА ОЦЕНКА НА ТЕРАПЕВТИЧНАТА ЕФЕКТИВНОСТ, СЛЕДВАНИ ПРИ МОНИТОРИНГ НА ПАЦИЕНТИТЕ В ТЕРАПЕВТИЧНАТА ПРОГРАМА С АНТИСТОЕОПОРОТИЧНИ АГЕНТИ:
Повторни оценки за проследяване на пациентите в терапевтичната програма с антистеопоротични терапевтични агенти ще се извършват от ендокринолог.

Периоди за оценка (мониторинг под лечение):
годишна оценка на DEXA;

маркери за костен оборот на 6 месеца;

Диагнозата и проследяването на пациенти с остеопороза се извършва само чрез компютърна томография на костите (костната еходенситометрия не е аргумент за въвеждане в програмата, а само скринингово разследване с относителни резултати).

Устройствата DEXA трябва да се калибрират периодично и да се използват само от тези, които имат сертификати за компетентност и одобрение от CNCAN. Има и случаи, в които правилната диагноза изисква завършване на изследванията чрез определяне на костни маркери: 25-OH витамин D, остеокалцин, алкална фосфатаза, бета-кръстосани покрития и др.

Диагностиката и ефикасността на терапията се наблюдават чрез DXA, провеждана ежегодно.

КРИТЕРИИ ЗА ИЗКЛЮЧВАНЕ (РАЗРУШАВАНЕ) НА ЛЕЧЕНИЕ С АНТИОСТЕОПОРОТИЧНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ АГЕНТИ:
- Пациенти с противопоказания за лечение с антистеопоротични терапевтични средства - вижте терапевтичния протокол за всеки клас лекарства.

- поява на нежелани реакции към лечението - вижте терапевтичния протокол за всеки клас лекарства.

- ниско съответствие с лечението и наблюдението.

- продължителност на терапията над 3-5 години за бисфосфонати.

При условия на минимална терапевтична ефикасност (стационарен T резултат) или терапевтична неефективност (по-нисък T резултат в сравнение с първоначалния) продуктът ще бъде променен, условие валидно за някое от антиостеопоротичните лекарства.