Пикочна киселина и сърдечно-съдов риск

Статия от електронното списание на Съвета на ESC за кардиологични практики
Cherry C, Ruilope JL

Теми: Профилактика на сърдечно-съдови заболявания - оценка и управление на риска
Понастоящем се провежда изследването на потенциалната роля на намаляването на уратите при сърдечно-бъбречните заболявания, като се използват особено понижаващи урата агенти. Антихипертензивните лекарства обаче могат да повлияят на проявата на остри епизоди на подагра при пациенти с хипертония, лозартан и блокери на калциевите канали, имащи най-голям ефект върху понижаването на кръвното налягане поради урикозуричните свойства.

В тази статия представяме актуализация на връзката между пикочната киселина и бъбречните заболявания, сърдечно-съдовите заболявания и високото кръвно налягане, с необходимите препоръки.
Контекст
Хиперурикемията се определя от стойностите на серумната пикочна киселина над 6,5 mg/dl и е добре известно, че пациентите с по-високи нива имат повишен риск от развитие на подагрова артропатия, както остър артрит, така и хронична подагра, камъни в бъбреците. от пикочна киселина и подагрична нефропатия.
Тъй като уратните понижаващи агенти са ограничени по брой и ефективност, най-често се предписва алопуринол, инхибитор на ксантиноксидазата, въпреки че употребата му трябва да бъде ограничена поради потенциални тежки странични ефекти. Фебуксостат, непуринов аналогов инхибитор на ксантиноксидазата, се използва при хиперурикемия при пациенти с подагра, тъй като е показал по-малко нежелани ефекти при пациенти с бъбречно увреждане в сравнение с алопуринол (2).

Връзката между повишените нива на урат в плазмата и повишения риск от високо кръвно налягане, други съдови и сърдечно-съдови рискови фактори (CV) и бъбречни заболявания (3-7) е преоценена през последните десетилетия.

1. Трябва да се вземат предвид последните данни за ефектите на различни антихипертензивни лекарства върху подаграта и следователно върху сърдечно-бъбречните заболявания.

2. Трябва да направим препоръки за оптимално управление на пациенти с асимптоматична хиперурикемия и повишен сърдечно-съдов риск.

I - киселина пикочен и бъбречни заболявания
Пикочната киселина е открита през 1700 г. с анализ на камък в пикочния мехур. Сър Арчибалд Едуард Гарод е първият, който установява връзка между хиперурикемия и остеоартрит век по-късно, през 1800 г. Подаграта е свързана с хронични бъбречни заболявания от самото начало. Всъщност състоянието, определено като "подагрова нефропатия", първоначално се дължи на отлагането на уратни кристали в тръбите и бъбречния интерстициум, което води до локална възпалителна реакция (9).

Данните показват връзка между повишени нива на пикочна киселина и намален бъбречен кръвен поток, без промени в очакваната скорост на гломерулна филтрация и бъбречно и периферно съпротивление. Това би обяснило защо изразът „подагрична нефропатия“ е изоставен и местните кристални отлагания вече не се считат за причина за увреждане на бъбреците. По-скоро се смята, че увреждането на бъбреците отразява реноваскуларно участие поради хронична хипертонична гломерулосклероза или е свързано с възрастта (10), особено сред субекти с есенциална хипертония. Следователно:

Въпреки че има все повече доказателства в подкрепа на хиперурикемията като рисков фактор за хронично бъбречно заболяване (11), все още има несъответствия по отношение на приноса на пикочната киселина за появата или влошаването на бъбречно заболяване.
Към днешна дата няма съгласие дали лечението на асимптоматична хиперурикемия при хора с бъбречно заболяване с ниска пикочна киселина ще осигури по-голяма защита на бъбреците. По този начин са необходими мащабни проспективни проучвания за решаване на този проблем.

II - ACid пикочен и сърдечно-съдови заболявания
От 1900 г. е открита връзка между хиперурикемия и сърдечно-съдови заболявания. Повишените серумни нива на пикочна киселина са често срещани при пациенти с високо кръвно налягане, инсулинова резистентност, затлъстяване и сърдечно-съдови заболявания. Освен това, пикочната киселина като сърдечно-съдов рисков фактор е разглеждана в многобройни проспективни и кохортни проучвания (12).

Дебатът за това дали пикочната киселина е независим предиктор за сърдечно-съдови заболявания или не е бил ранен проблем. По-късно беше показано, че както бъбречната вазоконстрикция, така и различни лекарства, предписвани при сърдечно-съдови заболявания - главно ренин-ангиотензин и инсулинови супресанти - са свързани с намалена екскреция на урат. Други проучвания показват, че е по-точно да се разглежда хиперурикемията като последица от сърдечно-съдови рискови фактори (10).

Съществуват обаче някои теории, че повишените нива на пикочна киселина биха били добри, като се имат предвид техните антиоксидантни свойства (13), а положителни резултати върху ендотелната функция са показани след инфузия на пикочна киселина. От друга страна, повишеното кръвно налягане и повишената чувствителност към солта, стимулирането на ренин-ангиотензиновата система и развитието на инсулинова резистентност биха били от полза в определени ситуации, като увреждане на тъканите и исхемия. Това противоречие направи пикочната киселина вече не се счита за сърдечно-съдов рисков фактор (14).

Осъзнавайки функцията на пикочната киселина при сърдечно-бъбречни заболявания, дискусията се възобновява през последните години. Епидемиологичните проучвания показват, че пикочната киселина във високи концентрации предсказва развитието на хронично бъбречно заболяване (7), инсулт (5), а неотдавнашен мета-анализ съобщава, че пикочната киселина е свързана с наличието на хипертония (3), диабет (4 ) и метаболитен синдром (15). Връзката между коронарната болест на сърцето и пикочната киселина обаче остава противоречива.

1. Лечението с инхибитори на ксантиноксидаза може да бъде много ефективно за понижаване на вътреклетъчната пикочна киселина, тъй като те ще блокират вътреклетъчното производство, както и понижаването на извънклетъчните нива. Само малък брой проучвания наскоро показаха, че употребата на алопуринол може да бъде от полза по отношение на резултатите при сърдечно-съдови заболявания (19). Тъй като обаче тези данни са малко и ефектите на алопуринол може да не бъдат ограничени до намалени нива на пикочна киселина в плазмата, този момент остава да бъде изяснен с помощта на допълнителни проучвания.

2. Новият Febuxostat, не-пуринов ксантиноксидазен инхибиторен аналог, се оказа ефективен при намаляване на нивата на серумна пикочна киселина при пациенти с хиперурикемия и подагрова артропатия (2). Въпреки това потенциалът му за намаляване на риска от развитие на сърдечно-съдови заболявания все още е несигурен.

III - ACid пикочен и високо кръвно налягане
Връзката между пикочната киселина и високото кръвно налягане е описана за първи път в началото на 60-те години, когато проспективните проучвания показват, че 26% от нелекуваните пациенти с хипертония с нормална бъбречна функция имат повишени плазмени нива на пикочна киселина. Този процент се е увеличил до 58% при тези, получаващи антихипертензивни лекарства. Също така е регистриран висок процент, особено при тези, които приемат диуретици (70%) (20). Повишените нива на пикочна киселина при всички пациенти, както нормотензивни, така и хипертонични, са свързани с бъбречно-съдови увреждания, обикновено поради атеросклероза (10).
От друга страна, нараства подкрепата за идеята, че хиперурикемията, поне при някои популации, стимулира появата на хипертония чрез генериране на възпалителна каскада, при която ендотелната дисфункция, пролиферацията на гладките мускули и развитието на бъбречна артериолосклероза.

Нещо повече, високото кръвно налягане е едно от най-често срещаните състояния при хора с подагра, засягащо до 74% от пациентите с подагрова артропатия, според последните оценки на Американското изследване на здравето и храненето (2007-8). В допълнение, повишените нива на кръвното налягане са независимо свързани с инцидентна подагра (3) поради намален бъбречен кръвоток и повишено бъбречно системно съдово съпротивление, заедно с намалена екскреция на бъбреците на урат.

Някои антихипертензивни лекарства могат да променят развитието на остри епизоди на подагра при пациенти с хипертония, като повишат нивото на пикочна киселина - диуретици и особено бета-блокери. Неотдавнашно проучване на случай върху контролни пациенти, оценило извън хипертоничната група комбинациите от различни антихипертензивни лекарства с риск от отключване на подагра (8). Използвана е базата данни на общопрактикуващите лекари в Обединеното кралство, въведени са 24 768 новодиагностицирани пациенти с подагра и 50 000 от контролните пациенти на възраст между 20-79 години между 2000 и 2007 г.

Използването на блокери на калциевите канали и лозартан е свързано със значително намален риск от подагра (относителен риск 0,87, 95% доверителен интервал от 0,82 до 0,93; от 0,81, 0,70 при 0,94, съответно); ниските нива на урат поради повишена бъбречна екскреция биха могли да обяснят този ефект. От друга страна, диуретиците, бета-блокерите, инхибиторите на ангиотензин конвертиращия ензим и нелозартановите блокери на ангиотензиновите рецептори са свързани със значителна вероятност за подагра. Сравними резултати са наблюдавани при нормотензивни пациенти. Ето защо се предполага, че:

1. Някои антихипертензивни лекарства могат да доведат до намаляване на високата честота на подагра при пациенти с хипертония, които са изложени на повишен риск от развитие на подагра. Подобни резултати са описани в последващия анализ на проучването LIFE, при което голямо намаление на нивата на серумната пикочна киселина, постигнато с режим на база лозартан, в сравнение с режима на основата на атенолол обяснява 29% от ефекта на лечение при фатален или нефатален миокарден инфаркт фатален и за инсулт (21).

2. Също така, намаляването на пикочната киселина в лозартан в проучването RENAAL, свързано с дългосрочен намален риск от увреждане на бъбреците в сравнение с плацебо, потвърждава ренопротективните ефекти на лосартан (22).

Заключение
Доказателствата относно връзката между високите серумни нива на пикочна киселина и хипертонията и други сърдечно-съдови рискови фактори се разшириха. В допълнение, последните данни също показват, че хиперурикемията може да увеличи риска от развитие на бъбречни и сърдечно-съдови заболявания. Въпреки това е твърде рано да се правят клинични препоръки относно ползите от използването на инхибитор на ксантиноксидаза алопуринол или фебуксостат при асимптоматични пациенти с повишени нива на пикочна киселина и висок сърдечно-съдов риск.

Необходими са допълнителни проучвания, за да се оцени точната роля на намаляването на пикочната киселина при сърдечно-бъбречни събития. Антихипертензивните лекарства обаче могат да повлияят развитието на остри епизоди на подагра при пациенти с хипертония, лозартан и блокери на калциевите канали, имащи най-голям ефект върху понижаването на кръвното налягане поради техните урикозурични свойства.