Новости в антитромбоцитното лечение на пациенти с ОКС

Кардиолог за първична помощ, доктор по медицина, интервенционна кардиологична компетентност

Спешна болница в Букурещ

В момента сърдечно-съдовите заболявания са водещата причина за смърт в света, надминавайки смъртността поради рак или респираторни заболявания. Исхемичната болест на сърцето заема видно място в големия клас сърдечно-съдови заболявания. При тези условия лечението на миокардна исхемия представлява голямо предизвикателство и приоритетен проблем както в световен мащаб, така и в страната.

Подобряването на техниките и устройствата за интервенционална реваскуларизация на миокарда е най-зрелищното развитие в областта на кардиологията през последните 20 години, с голямо въздействие в настоящата клинична практика и с широко разпространение във всички краища на света. Науката и технологиите тласнаха иновациите към невъобразими бариери, но също така и със значителни финансови усилия. Медикаментозната терапия също е в крак с развитието на технологиите, като антикоагулантите и антитромбоцитните лекарства носят най-големите нововъведения в областта на кардиологията.

Румъния, страната с един от най-високите нива на сърдечно-съдова смъртност в Европа, има спешна нужда от реални познания и разумна организация на целия комплекс, представен от исхемична болест на сърцето (от епидемиология, рискови фактори, превенция, към острото и дългосрочно лечение), за ефективно разпределение на съществуващите ресурси (все още ограничени), в опит да се приведе в съответствие с европейските стандарти.

По този начин Европейското кардиологично общество в доклада, публикуван през 2012 г., разкрива, че годишно 60% от смъртните случаи в Румъния са причинени от сърдечно-съдови заболявания, 18% от различни видове рак и 5% от респираторни заболявания.
Статистиката поставя Румъния на 3-то място на европейско ниво по смъртност, причинена от сърдечно-съдови заболявания, след България и Украйна. На противоположния полюс са Дания, Франция и Израел, където по-малко от 30% от смъртните случаи се дължат на сърдечно-съдови заболявания. Ситуацията е още по-сериозна, тъй като повечето сърдечно-съдови смъртни случаи се регистрират на възраст под 60 години, т.е. в най-продуктивния период от живота, и всички тези данни се увеличават в сравнение с предходните години.

Сред сърдечно-съдовите заболявания, исхемичното коронарно увреждане и имплицитно остър коронарен синдром (със или без елевация на ST-сегмента) е водещата причина за смъртност. Статистика, публикувана от Румънската фондация за сърце през 2013 г., показва, че на румънец се поставя диагноза остър коронарен синдром (ACS) на всеки 9 минути.

КРАТКА ИСТОРИЯ

Интересът на човечеството към исхемичната болест на сърцето и нейното лечение е продължаващ проблем от древни времена.

Първите препратки към коронарна болест на сърцето от атеросклеротичен произход датират от древността, като за първи път са описани от египтяните в Ебер Папирус, през 1550 г. пр. Н. Е. Първите точни рисунки на коронарната анатомия се дължат на Леонардо да Винчи, който ги описва през 1513 г. По-късно, през 1809 г. Е. Дженер прави първата връзка между критичните коронарни стенози и клиничния им израз.

Лечението на коронарна болест на сърцето, от древни времена до наши дни, има за цел както да намали консумацията на кислород в миокарда, така и да осигури оптимален приток на кръв към миокардната клетка. Първоначално само лекарствен, по-късно се развива както по линия на хирургична реваскуларизация на миокарда, така и през последните 30 години, по линия на интервенционална реваскуларизация на миокарда.

С първата балонна коронарна ангиопластика, успешно изпълнена от Андреас Груенциг, се откри нова ера в медицинския свят. На 15 септември 1977 г. той извършва първата перкутанна коронарна ангиопластика с човешки балон в университетската болница в Цюрих. Той разшири с балон критична фокална лезия на предната предна интервентрикуларна артерия. Контролната коронарография, извършена на един месец, показва перфектен резултат.

Въпреки че понятието "стент" се появява за първи път през 18 век, когато е въведено от английски зъболекар Чарлз Стент, който определя зъбна протеза, която трябва да има качеството на "разширяване и фиксиране", тя придобива клинично значение едва през 1984 г., като първият саморазширяващ се спирален стент е имплантиран от Maas за аортна дисекция. През същата година Рабкин има първата си сънна артерия. През 1986 г. първият коронарен стент, Wallstent, беше успешно имплантиран от Sigward и неговия екип. Впоследствие, със стента Palmaz-Schatz (с проучванията STRESS и BENESTENT), ангиопластиката на коронарния стент определено се е утвърдила като безопасен и ефективен метод за реваскуларизация на миокарда.

Рестенозата и тромбозата, основните проблеми, които възникват след стентация, са събития, които все още се случват след имплантирането на коронарни стентове, независимо дали са фармакологично активни. Причините са многобройни и разнообразни, свързани с пациента, стента, техниката на имплантиране, двойната антитромбоцитна агрегация. Въпреки че резултатите от второ и трето поколение фармакологично активни стентове са впечатляващи, рискът от интрастентна късна тромбоза не е напълно елиминиран. В тази продължаваща борба за постигане на перфектната терапия антитромбоцитните лекарства остават от първостепенно значение.

Той еволюира на три етапа: в началото на 2000-те години аспиринът (в сърдечна доза, 75-150 mg/ден) беше наложен като основно лекарство при пациент, претърпял коронарна болест. 2008 г. е осветена като задължителна двойна антитромбоцитна терапия една година след остър коронарен синдром. Различни метаанализи в регистъра и рандомизирани клинични проучвания показват, че връзката на клопидогрел с аспирин намалява смъртността при една година след остър коронарен синдром от един на седем пациенти на един на 14. Година 2009 г. с публикуването на резултатите от проучването PLATO донесе третата огромна стъпка в медикаментозното лечение на пациента с ОКС.

ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПЛАТО

PLATO е референтно проучване за съвременната кардиология с голямо въздействие за текущото лечение на пациенти с остър коронарен синдром, независимо от използвания метод на реваскуларизация. Той включва 18 624 пациенти с ОКС през първите 24 часа след появата на симптомите, в 48 страни, опитвайки се да обхване възможно най-широк кръг от пациенти, възможно най-близо до клиничната реалност. От самото начало трябва да се каже, че проучването се оказа изключително амбициозно, тъй като имаше за цел да сравни изследвания продукт (тикагрелор) с добре познато лекарство, което вече е доказано много ефективно и безопасно при милиони пациенти с ОКС (клопидогрел). ) 1 .

Какво е тикагрелор? Ново, нетиенопиридиново антитромбоцитно лекарство, което действа чрез блокиране на рецептора на тромбоцитите P2Y12. Той има пряко действие върху този рецептор, без да изисква чернодробен пасаж за активиране на активния метаболит. Това прави ефекта му бърз след приложение, за разлика от конкурентите на тиенопиридин (клопидогрел и прасугрел), които изискват чернодробно преминаване за образуването на активни метаболити. Свързването на тромбоцитите в случай на тикагрелор е обратимо и има системен ефект в продължение на 24 часа.Това е предимство в случай на необходимост от прекратяване на антитромбоцитарното лечение (операция или голямо кървене). За разлика от тях, тиенопиридините се свързват ковалентно с тромбоцитния рецептор, необратимо, така че отнема 5-7 дни, докато ефектът изчезне (еквивалентно на средния живот на тромбоцитите) 2 .

Проучването PLATO продължи да постига двете цели, към които се стреми всяко сериозно проучване: ефективност и безопасност.

Първичната крайна точка за ефикасност се отнася до количественото определяне на индекса, съставен от важни сърдечно-съдови събития (смърт, инфаркт на миокарда или инсулт), а основната крайна точка за безопасност се отнася до количественото определяне на общия брой големи кръвоизливи.

От 18 624 записани пациенти 9 333 (50,11%) са били включени в терапия с тикагрелор, а 9 291 (49,89%) са получили клопидогрел. Всички пациенти са имали поява на симптоми в рамките на 24 часа, получавали са двойна антитромбоцитна терапия (аспирин в поддържащата доза) и са били проследявани в продължение на 12 месеца. Съществуването на клопидогрел в лекарствата на пациента преди включване в проучването не е критерий за изключване. Включеното население имаше едни и същи демографски характеристики и по двата рамена 3:

Характеристики	ТИКАГРЕЛОЛ	КЛОПИДОГРЕЛ
Средна възраст (години)	62,0	62,0
Възраст> 75 години не (%)	1 396 (15,0)	1482 (16,0)
Жени, не (%)	2655 (28,4)	2633 (28,3)
Рискови фактори за CV
Пушене	3 360 (36,0)	3318 (35,7)
хипертония	6 139 (65,8)	6044 (65,1)
дислипидемия	4347 (46,6)	4342 (46,7)
Диабет	2,326 (24,9)	2326 (25.1)
Фон, не (%)
АЗ СЪМ	1900 (20.4)	1924 (20.7)
PCI	1272 (13,6)	12220 (13.1)
CABG	532 (5,7)	574 (6,2)
ЕКГ при влизане в проучването
Повишаване на сегмента ST	3497 (37,5)	3511 (37,8)
ST сегмент поднивелиране	4730 (50,7)	4756 (51.2)
T обръщане на вълната	2970 (31,8)	2975 (32,0)
Тропонин положителен	7965 (85,3)	7999 (86,1)

Ако го сравним с популацията, открита в Националния инфарктен регистър, установяваме, че те имат същите демографски характеристики, което показва, че пациентите, включени в проучването PLATO, са много близки до клиничната реалност в тази област.

Резултати проучване бяха много ясни 3:

Тикагрелол значително намалява (16%) риска от сърдечно-съдови събития, започвайки с първите 30 дни след започване, и ползата се подчертава през 12-те месеца на лечението. Установено е, че това намаление е както в броя на сърдечно-съдовите смъртни случаи, така и в броя на миокардните инфаркти. Честотата на инсулта не е била статистически значимо повлияна.
NNT (брой, необходим за лечение) е 91, което означава, че при 91 пациенти, лекувани с тикагрелор в продължение на една година, се предотвратява сърдечно-съдовата смърт в сравнение с лечението с клопидогрел.
Ефектът на превъзходство на тикагрелор спрямо клопидогрел върху тези цели е наблюдаван както при инвазивно лекувани, така и при неинвазивно лекувани пациенти.
Поносимостта на лекарството е подобна. Честотата на голямо кървене не се различава статистически значимо между двете проучвани рамена.

Таблица 1: Цели за ефективност в проучването PLATO

Начинът на приложение е две таблетки от 90 mg/ден. Независимо от лечението, което пациентът е получавал преди, започването на лечението се извършва с еднократна доза от 180 mg.