Наследствена непоносимост към фруктоза

Главна информация

Синоними - фруктоза; дефицит на фруктоза-1-фосфат алдолаза.

Това състояние, описано за пръв път през 1956 г., е най-често срещаното наследствено разстройство при метаболизма на фруктозата, с честота 1 случай при 20 000 раждания. Дефектът се предава автозомно рецесивно; въпреки че се проявява през първата година от живота, неговите клинични последици може да не бъдат признати до юношеството или дори до зряла възраст.

Ако диагнозата се постави преди появата на висцерални усложнения, наследствената непоносимост към фруктоза отговаря напълно на диетата за елиминиране на този монозахарид.

Засегнатите хора са безсимптомни, докато не ядат храни, които съдържат фруктоза. При хомозиготни бебета клиничните прояви започват след прилагането на формули, съдържащи захароза (дизахарид, съставен от глюкоза и фруктоза).

Фруктозата се съдържа в повечето плодове и зеленчуци и е част от дизахаридната захароза (обикновена захар).
Основните прояви на заболяването са повръщане, диария, коремна болка и хипогликемия, инсталирани в рамките на 30 минути след консумация на храни, напитки или лекарства, съдържащи фруктоза или сродни захари (захароза или сорбитол). Може да се развие генерализирано метаболитно разстройство с лактатна ацидоза и хиперурикемия. Хипогликемията предизвиква раздразнителност, треперене и когнитивно увреждане. Атаките са придружени от бледност, изпотяване и в тежки случаи загуба на съзнание и генерализирани припадъци. Хроничното излагане на фруктоза е свързано с тубулна дисфункция (синдром на Fanconi), чернодробно увреждане на цироза и нарушения на съсирването. Кърмачетата отказват храна и настъпва забавяне на растежа.

Оцеляването зависи от това как майката разпознава страничните ефекти от яденето на плодове и захар.

Кърмачетата, които успяват да преодолеят критичния момент на диверсификация на храните, развиват силно отвращение към сладките храни, зеленчуците и плодовете, които осигуряват защита срещу негативните им ефекти. Състоянието може да не бъде диагностицирано по време на детството, така че винаги съществува риск от тежки прояви, ако в диетата се появи „забранена“ храна.

Съобщават се няколко фатални случая на наследствена непоносимост към фруктоза при възрастни на средна възраст, предизвикани от инфузии на сорбитол и фруктоза.

Характеристика за деца и възрастни с наследствена непоносимост към фруктоза е драстичното намаляване или дори отсъствие на кариес.

Обикновено фруктозата се метаболизира в черния дроб и ензимът алдолаза В играе ключова роля в този процес чрез разцепване на фруктоза-1-фосфат до глицеролалдехид и дихидроксиацетон фосфат. Aldolase B се експресира изключително в черния дроб, бъбреците и червата; в случай на ензимен дефицит има изчерпване на вътреклетъчния пул от неорганичен фосфат (чрез неговото секвестиране под формата на фруктоза-1-фосфат) с драстичната промяна на съотношението между аденозин трифосфат (АТФ) и аденозин монофосфат (АМФ) и ускоряване на производството. на пикочна киселина. Това обяснява хиперурикемията, наблюдавана по време на остри пристъпи. Съревнованието между урат и лактат за бъбречната тубулна екскреция е отговорно за млечната ацидемия.

Също така, високите нива на фруктоза-1 фосфат в среда, в която свободният неорганичен фосфат е намален, нарушават гликогенолизата и глюконеогенезата, което обяснява хипогликемията, която придружава наследствена непоносимост към фруктоза.

Друга последица от повишените нива на фруктоза-1 фосфат е инхибирането на фруктокиназа чрез механизъм за обратна връзка и увеличаването на концентрацията на свободна фруктоза в кръвта.

Причината за тежката чернодробна дисфункция остава неизвестна, но може да е проява на фокална цитоплазмена дегенерация или клетъчна токсичност на фруктозата. Причината за бъбречно-тубуларно заболяване също е неясна; пациентите имат усложнена проксимална тубулна ацидоза с аминокиселини, глюкозурия и фосфатурия.

При наличие на предполагаеми клинични прояви, тестът за интравенозно предизвикване на фруктоза може да бъде полезен за установяване на диагнозата, особено при възрастни. По този начин се прилага 20% разтвор на фруктоза (0,25 g/kg) като инфузия и кръвни проби за електролити (калий, магнезий, фосфат) и глюкоза се събират на интервал от 2 часа. По време на натоварване с фруктоза възниква хипогликемия, придружена от важни електролитни нарушения: хипокалиемия, хипофосфатемия и хипермагнезиемия. Тестът е рисков, тъй като може да се появят силни коремни болки и хипогликемична кома. Индуцираната хипогликемия не реагира на глюкагон.

Трябва да се избягва оралният тест за предизвикване на фруктоза, тъй като може да предизвика силна коремна болка и шок.

Дефицитът на алдолаза В се подчертава чрез ензимен анализ на биопсични проби, взети от черния дроб или чревната лигавица.

Чрез идентифициране на мутации в гена на алдолаза В е възможна директна генетична диагноза при хора, заподозрени в наследствена непоносимост към фруктоза.

Генът алдолаза В е разположен на дългото рамо на хромозома 9 и се състои от 9 екзона. При наследствена непоносимост са описани няколко вида мутации: missens, глупости, заличавания, вмъквания и в областта на сплайсинг. Мутациите намаляват ензимната активност и засягат структурната стабилност на алдолаза В. Мутациите A149P, A174D и N334K са най-често срещани в Европа и са отговорни за 90% от случаите. Останалите 10% са по-редки мутации. Дефектът се предава автозомно рецесивно, т.е. той се проявява при пациенти, които имат 2 мутации (хомозиготна или комбинирана хетерозиготна).

За да се предотвратят проявите на болестта и да се осигури развитието на засегнатите деца, захарозата, фруктозата и сорбитолът трябва да бъдат изключени почти напълно от диетата. Поради наличието на повсеместно разпространение на фруктоза, често е трудно да се установи адекватна диета и е за предпочитане да се консултирате с диетолог.

Противопоказани храни:
-захар
-всички плодове и плодови препарати
-сорбитол
-пчелен мед
-меласа и сироп от меласа
-шоколад, сърбет
-конфитюри, мармалади
-продукти за диабетици
-топено сирене; извара с плодове; ароматизирано мляко и кисели млека
-зърнени закуски, трици, пшеничен зародиш, кафяв ориз
-кафе есенция, мляко на прах
-газирани сладки напитки
-ядки, кокос, фъстъчено масло
-майонеза, кисели краставички, дресинг за салати, кетчуп
-повечето зеленчуци
-някои картофи (особено нови картофи).
Разрешена храна:
-храни, съдържащи глюкоза, декстроза, лактоза, малтоза, маноза, галактоза, декстрин, пектин, нишесте
-подсладители като аспартам, цикламат, захарин, тауматин.

Препоръки за извършване на генетичен тест

-фамилна анамнеза за непоносимост към фруктоза;
-повръщане/хипогликемия при въвеждане на плодове в диетата на бебето;
-отвращение към сладките храни;
- остро детско чернодробно увреждане при пациенти, получавали фруктоза или сорбитол.

Събран образец - ще дойде кръв.

Контейнер за прибиране на реколтата - вакутейнер, съдържащ EDTA като антикоагулант.

Количество реколта - колкото вакуумът позволява.

Причини за отхвърляне на доказателствата - използване на хепарин като антикоагулант.

Тествайте стабилността - 7 дни при 2-8ºC.

Метод и интерпретация на резултатите

Метод - PCR (верижна реакция на полимеризация) и ДНК секвениране; анализират се екзони 5, 9 от гена на алдолаза В, както и маргинални екзони/интрони; насочени са мутациите A149P, A174D и N334K.

Комуникация и интерпретация на резултатите
Съобщава се за наличието или отсъствието на 3 тествани мутации; в случай на положителни резултати се посочва хомозиготен или хетерозиготен статус.

Диагнозата е малко вероятно при липса на каквато и да е мутация.

Диагнозата се потвърждава, ако се открият поне 2 мутации. Ако се открие единична мутация, се препоръчва да се секвенира целият ген, за да се идентифицират по-редки мутации.

Клинични прояви на непоносимост към фруктоза могат да се появят и при пациенти с фруктозна малабсорбция. Симптомите (диария, метеоризъм, коремна болка) се появяват както при деца, така и при възрастни след поглъщане на храни, богати на фруктоза или сорбитол и обикновено отзвучават след изключване на тези захари от диетата. Може да се развие и отвращение към сладките храни, както при наследствената непоносимост към фруктоза. Често се свързва с разстройства на настроението и депресия.

Състоянието е доста често сред населението.

Тази малабсорбция може да възникне поради увреждане на чревния епител поради наследствена непоносимост към фруктоза, но може и да е независима от нея. Други възможни причини са:
-наследствена или придобита аномалия на протеина на транспортер на фруктоза в ентероцита (GLU-5);
-прекомерно приложение на плодови сокове на малки деца;
-съществуването на чревна бактериална флора, която разгражда излишната фруктоза;
-дъмпинг синдром;
-цьолиакия.

Флактозната малабсорбция може да бъде доказана чрез тест за респираторна фруктоза (прилага се маса, богата на фруктоза и количеството водород, получено в резултат на разграждането на фруктозата, непълно абсорбирана в червата, се определя във въздуха с издишване).

Тъй като тестът за орално натоварване с фруктоза може да предизвика опасни метаболитни кризи при пациенти с наследствена непоносимост към фруктоза, препоръчително е първо да се изключат генните мутации на алдолаза В чрез генетично тестване.