Лумбална гръбначна стеноза

Фиг. 1 - SCVL: A - нормален външен вид; B - намаляване на предно-задния диаметър с къси педикули; С - централна стеноза, повърхностите на ставните апофизи са разположени в сагитална равнина; D - поява при детелина, вторична за интерпопофизен остеоартрит.

Фиг. 2 - Rx лумбален отдел на гръбначния стълб при профилен инцидент: отбелязват се къси педикули и ставна хипертрофия.

- отпред: следи се интерлинията на ставите, като се наблюдава по-сагитална ориентация на ставите, което намалява предно-задния диаметър; интерпедикулярното разстояние понякога може да бъде нормално.
- наклонен: сугестивен при идентифициране на костни промени.
За да се оценят размерите на лумбалния гръбначен канал, се препоръчва пациентът да се постави на 1 м от рентгенологичната тръба; стойности под 15 mm от предно-задния диаметър показват стеноза на гръбначния канал (вродена или придобита), лумбалната стеноза под 11 mm е тежка и интерпедикулярното разстояние под 25 mm предполага наличие на стеноза.
Конвенционалното рентгенологично изследване може да разкрие вертебрален тумор, болест на Paget, дегенеративни или посттравматични промени и др.
Изследването на лумбална КТ (10) определя антеро-задното измерение на гръбначния канал, както и степента на различни компоненти, които генерират стеноза: дегенеративна (хипертрофия на жълти връзки и стави, задни ставни кисти, издатини и дискови хернии), конституционална (къси педикули, къси остриета и вертикализирани).
Общи аспекти при SCVL стеноза:
- концентрично стесняване, чрез удебеляване на жълтите връзки и изпъкване на диска;
- външен вид „детелина“ (фиг.3), чрез стеноза на страничните вдлъбнатини.

Фиг. 3 - Изследване на лумбален КТ в SCVL, показващо на аксиалните разрези: A - външният вид на „детелина“, B - хипертрофията на жълтите връзки, C - стенозата на страничната вдлъбнатина от асиметричната хипертрофия на дясната става.

Изследването на лумбална КТ е полезно при изследване на измерванията. При SCVL патологичните стойности са: сагитален диаметър на лумбалния канал под 15 mm, интерпедикулярно разстояние под 25 mm, повърхност на участък под 1,45 cm2, дебелина на жълтите връзки над 4-5 mm, височина на страничната вдлъбнатина под 3 mm (показва фораминален интерес, който може да генерира странична стеноза, чрез изпъкване на диска и заден остеоартрит).
Недостатъци на лумбалния КТ преглед: извършва се в легнало положение, не позволява динамична оценка на стенозата, обикновено изследването се извършва на 3-4 етажа, като е трудно да се направи обширна оценка на целия лумбален канал.
Сакорадикулографията (3) (6) позволява динамично изследване във флексия, екстензия, пациентът е в ортостатизъм; той също така позволява оценка на надлъжното удължаване на заболяването. Сакорадикулографията понякога може да доведе до аргументи в полза на етиологията: когато преобладават конституционните елементи, стесняването на непрозрачната колона е по-редовно; ако SCVL е дегенеративна, стенозата има неправилен, монолиформен вид, което показва в профила честота на дефекти за запълване в задната част на непрозрачната колона от вещества чрез удебеляване на жълтите връзки и ламелите (фиг. 4).

Фиг. 4 - Сакулорадикулографски аспекти в SCVL, показващи: A и B - в ортостатизъм, дефекти на запълване в задната част на непрозрачната колона на веществото, в разширение, съответно при флексия; C - в удължение сагиталният диаметър на нивото на диска L3-L4 е 12 mm, на нивото на L4-L5 диска е 10 mm, а на нивото на L5-S1 диска е 9 mm; D - при флексия сагиталните диаметри на всички нива надвишават 15 mm; E - чрез хипертрофия на ставите корените (бели стрелки): L5 са сплескани и при S1 отклонени; F и G - изпъкналости на дискове и стеноза на вдлъбнатини при L4-L5 и L5-S1; H - в разширение, в същия случай има общ блок при L4-L5 и маркирана стеноза при L5-S1; I - при флексия сагиталният диаметър на гръбначния канал достига нормални стойности с изключение на нивото L5-S1; J и K - забелязва се сводестият и извит аспект на гръбначните корени, генериран от хипертрофията на ставите; L и M - в случай на съвместно съществуване на херния на лумбален диск с SCVL, се забелязва при флексия, намаляването на сагиталния диаметър на гръбначния канал в близост до дисковата херния при L3-L4; в разширение има подчертана надслонна стеноза при L2-L3, като сагиталният диаметър е по-малък от 10 mm.

В напреднали случаи може да се види тотално запушване на субарахноидалното пространство, удължаване и сплескване на нервните корени.
При тежък SCVL понякога сакорадикулографията е трудна за изпълнение. При странична стеноза на вдлъбнатината засегнатият корен може да изглежда сплескан близо до хипертрофираната става.
Миелосканерът е полезно разследване при анализа на различните съставки на SCVL, както и при измерванията на участъка на непрозрачния дурален конус. По този начин, повърхност на среза на дуралния конус, непрозрачна от контрастното вещество под 80 mm2, съответства на намаление под 50% от нормалната повърхност спрямо нормалните супер- и подлежащи участъци (фиг. 5).

Фиг. 5 - Миелосканер при SCVL: A - изпъкналост на диска - черни стрелки, хипертрофия и артрозни изменения на интерапофизните стави; B - стеноза на страничните вдлъбнатини от: заден интерпофизен остеоартрит, къси педикули, хипертрофия на жълтите връзки.

Ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) позволява на сагиталните участъци да се оцени височината на удължаване на заболяването, дуракуларната компресия; на паразитните участъци, през конюгационните отвори, позволява оценяването на страничните стенози и подчертаването на изчезването на перирадикулярния мастен хиперсигнал в Т1. Костната хипертрофия се изразява чрез хипоинтензивен сигнал в Т1 и Т2, а хипертрофираният жълт лигамент има междинен сигнал. Употребата на парамагнитно контрастно вещество (Gadolinium) има предимството да демонстрира интратекалното поемане на контраста на ниво стеноза, изразяване на венозен застой чрез дългосрочна лумбална компресия (фиг. 6)

Фиг. 6 - ЯМР на лумбалния гръбначен канал: A - при сагитална честота, показва стеноза на форамена L3-L4 и L4-L5, с намаляване на мастния сигнал чрез хипертрофия на задната става (малки бели стрелки) и изпъкване на диска (големи бели стрелки), форамен L2- L3 е свободен, сигналът за мазнини се визуализира (черна стрелка); B - сагитален разрез в T2, подчертаващ в L3-L4 компресията на дуралната торбичка както през предния диск, така и чрез хипертрофия на задните стави, C - сагиталната секция, извършена на 5 mm странично, показва изразена стеноза на страничната вдлъбнатина.