Хирургична патология на ректума b

Документи

29.07.2019 г. Хирургична патология на ректума b

ХИРУРГИЧНА ПАТОЛОГИЯ НА РЕКТА

Понятия за анатомия и физиология Ректумът представлява дисталния сегмент на дебелото черво. Намира се в задната част на малкия басейн, завършващ в региона

перинеална. Дължината на ректума, от носа до аноректалната линия, е

15-16 см. Ректумът се подразделя на супраампуларната част (ректосигмоидна), ампуларния сегмент (ампула) и аналния канал (фиг. 477). Проходът на сигмоида в ректума, разположен малко под носа, на нивото на сакралния прешлен III, носещ името на ректосигма. На това ниво мезото на сигмоидното дебело черво изчезва, червата става неподвижна и

надлъжните ръбове (тениаколи) са разпределени равномерно

по обиколката на ректума.Ампулата на ректума включва 3

сегменти: горен, среден и долен. Ампуларният сегмент връща 3/5 от дължината на ректума и

ректосигем и анален канал - cte l/5 съответно.

Ректумът образува няколко огъвания в изагиталната фронтална равнина, повтаряйки позицията на сакрума и опашната кост. На практика има 2 важни огъвания в сагиталната равнина и една във фронталната равнина. ректума е покрит с

перитонеум, но на нивото на сакралния прешлен IV peritoneum покрива само стената отпред на ректума. На това ниво ректумът е в съседство

задната повърхност на пикочния мехур при мъжете, съответно на матката - при жените. По този начин частично медицинската ампула и долната са разположени екстраперитонеално, покрити с фасция и мастна тъкан. От елементите на лигаментния апарат на

на ректума са част от сухожилното острие на леваторите i

Фасция на Валдайер-Пирогов, разположена отзад на ректоректума (фиг. 478).

Екстраперитонеалният сегмент на ректума е

l - анален канал; 2 - ампула на ректума; 3 - надпопулярният сегмент.

Фиг.478. Ивица Валдайер-Пирогов (линия

29.07.2019 г. Хирургична патология на ректума b

заобиколен от целуло-мастна тъкан на тазово-ректалното и исхиоректалното пространства и странично, от двете страни, между ректума и тазовите кости, уретера и клоните на илиачно-вътрешната артерия преминават. В непосредствена близост до предната стена на ректума при мъжете са ампулите на семенните канали, семенните мехурчета и при жените на задната стена на влагалището.

За разлика от други сегменти на дебелото черво, ректумът не е хаустриран, слой

мускулест, представен от йон-гитудиналния ръб, разпределен равномерно по цялото

обиколката на червата и кръговата, която е продължение на подобен ръб на дебелото черво.

Лигавичната туника представлява продължението на сигмоидната лигавица, стяга се в гънки, изправя се и изчезва при разтягане на червата. Благодарение на това явление, луменът на чревното състояние, срутен в напречно сечение, е звезден. Лигавицата на ректума е облицована с цилиндричен епител, поради ембриогенетичното си развитие на ендердерма, в долния ампуларен сегмент ректалната лигавица образува надлъжни гънки (колони на Моргани), в основата на които са разположени аналните синуси (криптични). В криптата се отварят аналните жлези, които отделят слуз. Лигавица на канала

аналът е покрит с многослоен плосък епител, който определя ембриогенетичното развитие на аналния канал в ектодермата. Границата между цилиндричния епител на долния ампуларен сегмент на ректума и плоския епител на аналния канал се счита за аноректална линия (пектин), зоната на морфоструктурния преход и инициирането на различни ректални заболявания (табл. 73).

Анатомичните характеристики, които определят аноректалната линия

Над аноректалната линия Под аноректалната линия

Ембриогенеза Ентодерма Ектодерма

Лигавица на ректалния ганглий

Преходна зона, епител на

Венозна куха вена и портална система Преобладаваща куха вена

Хипогастрален лимфен таз

Ингвинални лимфни възли

Мезентериален лимфен таз

Хипогастрален лимфен таз

Хемороиди Вътрешни хемороиди Външни хемороиди

29.07.2019 г. Хирургична патология на ректума b

Аналният канал е заобиколен от вътрешния и външния мускулен сфинктер, които изпълняват затварящата функция.

Васкуларизацията на ректума се осигурява от странната горна ректална артерия (фиг. 479А, В), клон на долната мезентериална артерия, и от четните средни и долни ректални артерии. Медиалната ректална артерия се отделя от вътрешната илиачна артерия или от артерията

pudend стажант. Долната ректална артерия осигурява напояването с артериална кръв на канала

анален и външен ректален сфинктер от вътрешната пудендална артерия. Артериите на ректума са добре развита мрежа от взаимно комуникиращи анастомози.Венозният рефлукс се осигурява от долния и горния венозен плексус, които

анастомози между тях. Долната ректална вена се оттича във вътрешната пудендална вена, а средната ректална вена - във вътрешната илиачна вена.

Фиг.479. Васкуларизация на ректума.

A - Венозната циркулация на ректума се влива в порталната вена през черепната хемороидална вена и в каудалната куха вена през средната и каудалната хемороидална вена (модифицирана след Testut и Baton) .

29.07.2019 г. Хирургична патология на ректума b

Горната ректална вена осигурява дренаж в долната мезентериална вена.Венозната система на ректума образува подкожно три венозни плексуса, подфасциална субмукоза. Подкожният плексус е разположен в областта на външния сфинктер на ректума.Подлигавият плексус е максимално изразен в долната част на ректума и особено в областта на надлъжните гънки. Този сплит се състои от венозни бучки, разположени между фасцикулите на кръговите ръбове, образуващи така наречената „хемороидална зона“.

Субфасциалният венозен сплит е разположен между надлъжните ръбове и фасцията, съответстваща на аректа. Венозният дренаж на горната трета на ректума се извършва през горните вени на ректума в долната мезентериална вена (система на пристанищните вени), а долната другост - в системата на долната куха вена.

Фиг.479. Васкуларизация на ректума.B - Въздушна циркулация Висцерален произход през горната хемороидална артерия Париетален произход през средната и долната хемороидални артерии (по Mussu).

29.07.2019 г. Хирургична патология на ректума b

Инервацията на ректума се осигурява от симпатикови и парасимпатикови нервни влакна (двигателни и сензорни). Симпатиковите нервни влакна (клонове на долния и аорталния нервен сплит) достигат до ректума след траекторията на горната ректална артерия или компонента на хипогастралните нерви, които участват в образуването на хипофизния нервен сплит. Инервацията на перинеалния сегмент на ректума се осигурява от пудендалния нерв, който съдържа както двигателни, така и сензорни влакна.

Лимфният дренаж на ректума се извършва в четири основни направления. От горните сегменти на ректума лимфа

те растат до сакралните лимфни възли. От предните области на ректума лимфата се оттича както в хипогастралните лимфни колектори, така и в локализираните лимфни възли.

по траекторията на горната ректална артерия.

Основните целуло-мастни пространства на средния под на малкия таз се пробиват периректално (от двете страни), превезикално, ретроректално, тазово и параутеринно.,

изпълнен с целуло-мастна тъкан. Това пространство граничи отгоре с долната част на годините на ръба на леватора, отдолу - с влакната на външния анален сфинктер и отстрани на страничната част на таза. Когато разрушаването на фасцията и ръба се случи през годините, мастната тъкан на това пространство комуникира с целулозно-мастните пространства на средния под на малкия таз. По протежение на пудендалния съдов сноп целуло-мастните пространства в долната част на таза, през малкия ишиаден отвор,

може да комуникира с целуло-мастните пространства на средния етаж на малкия таз. При повечето ректални патологии се определя периодът

безсимптомно, което се заменя с периода на незначителни клинични прояви (често фиксирани от пациентите) и, обикновено, придружено от ректален дискомфорт. С течение на времето първоначалните клинични симптоми стават постоянни и интензивни.

Болката в областта на перинеума и аналния канал често е постоянна, напрегната или остра. В случаи на остри анални фисури, тромбоза на хемороидални възли, остър парапроктит, болката може да стане непоносима след акта на дефекация. Редица патологии на ректума, като доброкачествени тумори, хронични фистули, рак, дълго време могат да възникнат без синдром на болката, при по-честата патология на ректума - неусложнени хемороиди - болката обикновено липсва.

Отстраняване на слуз и гной. Те могат да бъдат сигнализирани само в акта на дефекация или да имат постоянен характер в ректалните фистули, недостатъчност на аналния сфинктер. н

последният случай ще развие мацерация на кожата в перианалната област с появата на ерозии, дори дълбоки фистули, свързани с остра болка, сърбеж. Обикновено слуз и пуроиза се наблюдават при хроничен и остър проктит, при проктосигмоидит, неспецифичен и грануломатозен колит, при вилозни тумори, рак на ректума.

Кръвоизлив. Елиминиране на кръв в края на акта на дефекация, под формата на картини или