Фармакологично лечение на свръхактивен пикочен мехур (HAV)

Хиперактивният пикочен мехур (HAV) се определя от наличието на желание за уриниране, със или без инконтиненция и необичайно често уриниране. Статията се фокусира върху фармакологичното управление на заболяването. Обсъждат се ефикасността, профилът на безопасност, препоръчителните дози, най-честите нежелани реакции и критериите, въз основа на които лечението е индивидуализирано според особеностите на случая.

Синдромът на свръхактивния пикочен мехур (OAB) се състои от спешност на урината със или без спешна инконтиненция и честота на уриниране. Тази статия прави преглед на фармакологичното управление на свръхактивния пикочен мехур. Той също така обсъжда ефикасността, профила на безопасност, препоръчителните дози, най-честите нежелани реакции и критериите при избора на най-добрия вариант за всеки пациент.

Според дефиницията на ICS (International Continence Society), диагнозата свръхактивен пикочен мехур се установява при наличие на два свързани симптома: често уриниране и желание за уриниране. От тях силното и внезапно усещане за уриниране е от съществено значение, което може да се контролира трудно с кратки периоди от време. Понякога уринарна инконтиненция е свързана, друг път не. Може да присъства и ноктурия. В допълнение, пациентите с HAV могат да имат лошо здраве, ограничена активност, социална изолация, депресия и нарушено качество на живот. Състоянието е по-често при възрастните хора, но може да се прояви по принцип на всяка възраст.

Неговият субстрат е представен от необичайни неволни контракции на мускула на детрузора, при които се откриват мускариновите рецептори (М2, М3). При пациенти с HAV детрузорът се свива и във фазата на запълване на пикочния мехур (фазата, в която мускулът обикновено е в покой), води до появата на усещане за уриниране. Тъй като детрузорните контракции са резултат от стимулацията чрез ацетилхолин на споменатите мускаринови рецептори, антагонистите на тези рецептори се считат за основния клас активни лекарства при лечението на HAV.

Управлението на хиперактивен пикочен мехур включва поведенчески аспект (модулация на навици, свързани с консумацията на течности, управление на стреса и др.), Фармакологичен и базиран на физиотерапия (перинеалните упражнения, препоръчани за превъзпитаване на урината, са най-добрият пример).

Мускаринови рецепторни антагонисти

Те действат, както бе споменато, като инхибират стимулацията на детрузор чрез ацетилхолин, като имат недостатъка на антихолинергичните (парасимпатолитични) странични ефекти, като най-известните са сухота в устата, запек, седация, когнитивни и зрителни нарушения, тахикардия. Основните противопоказания са глаукома със затворен ъгъл, задържане на урина или стомаха. Първото поколение антимускаринови лекарства, препоръчани за лечение на HAV, включва оксибутинин (орален или трансдермален) и толтеродин. Сред по-новите агенти са троспиум, солифенацин и дарифенацин.

Оксибутинин и толтеродин

Оксибутининът е неселективен антимускаринов препарат, предлага се под формата на таблетки или трансдермални пластири. Толтеродин е конкурентен антагонист на мускариновите рецептори, предлаган под формата на таблетки. Нежеланите реакции, които могат да възникнат при някой от двата антимускарини, са сухота в устата и конюнктивата, запек, диспепсия, главоболие и когнитивно увреждане, тахикардия и задържане на урина.

Клинични проучвания

И двете вещества са ефективни при лечението на свръхактивен пикочен мехур и има изследвания, които директно сравняват двете вещества. Основните изследвания в това отношение са:

• Проучването OBJECT (Свръхактивният пикочен мехур: Преценяване на ефективния контрол и лечение), проспективно, рандомизирано, двойно-сляпо проучване, включва 378 пациенти и продължава 12 седмици. Той показа значително подобрение на симптомите на HAV и за двете лекарства спрямо изходното ниво;

• Двойно-сляпото, рандомизирано, рандомизирано проучване на OPERA (Свръхактивният пикочен мехур: Ефективност на агентите с удължено освобождаване) включва 790 жени с HAV, лекувани или с оксибутинин, или с толтеродин, с 12-седмични оценки, показващи подобрение на симптомите. Освен това в групата, лекувана с оксибутинин, се съобщава за по-висок процент от жените, които не съобщават за епизоди на уринарна инконтиненция;

• Проучването ACET (Проучването за клинична ефективност на антимускарините) включва две открити проучвания с 1289 рандомизирани участници, диагностицирани с HAV. При окончателната оценка по-висок процент от пациентите в групата на толтеродин съобщават за подобрение и също така е установено, че терапевтичният отговор е по-добър при пациенти с умерени до тежки симптоми при включване;

• Друго проучване сравнява ефикасността и безопасността на пластирите с оксибутинин с орален толтеродин и плацебо. В крайна сметка са установени значителни клинични подобрения и при двете, като честотата на сухота на устната лигавица е значително по-ниска в трансдермално лекуваната група (4,1% в сравнение със 7,3% в групата, лекувана с толтеродин).

Троспиумът е кватернерно амониево съединение с антимускаринови ефекти, което има ниска бионаличност при перорално приложение, което води до по-ниско проникване в централната нервна система (ЦНС). Следователно, страничните ефекти са по-ниски върху ЦНС, отколкото оксибутинин. Прилага се на гладно, поне един час преди хранене. Най-важните проучвания за ефикасност са двойно-слепи, рандомизирани, плацебо контролирани (Zinner et al, 2004 и Rudy et al, 2006). При тях инсталирането на ефекта се наблюдава след около 7 дни лечение с троспий. Най-честите съобщени нежелани реакции са сухота в устата (включени са 20% от пациентите) и запек (10%). Други наблюдавани нежелани реакции са главоболие, диспепсия, метеоризъм, умора.

Важно е да се отбележи, че троспиумът може да взаимодейства с други класове лекарства, екскретирани през бъбреците чрез активна тубулна секреция (напр. Дигоксин, морфин, ванкомицин и др.), Което може да доведе до повишени серумни концентрации.

солифенацин

Солифенацин е селективен състезателен антагонист на M1 и M3 мускариновите рецептори. Лечението може да започне с 5 mg на ден, дозата може да се титрира до максимум 10 mg на ден. Честите нежелани реакции на солифенацин включват сухота в устата, запек, замъглено зрение и диспепсия. Взаимодейства с лекарства, които силно инхибират цитохром Р450 (CYP3A4), напр. Кетоконазол, итраконазол, ритонавир, кларитромицин и др.).

дарифенацин

Подобно на солифенацин, той е мускаринов антагонист, одобрен през декември 2004 г. за лечение на свръхактивен пикочен мехур. Той има по-висок афинитет към мускариновия рецептор подтип М3 (специфичен за пикочния мехур). Началната доза е 7,5 mg на ден, но може да се достигне максимална дневна доза от 15 mg. Както при солифенацин, при пациенти с умерено чернодробно увреждане или едновременна употреба на мощни инхибитори на CYP3A4 или CYP2D6 (напр. Пароксетин) е необходимо коригиране на дозата. Най-честите нежелани реакции, съобщени при дарифенацин, са сухота в устата, запек, диспепсия, инфекции на пикочните пътища и коремна болка.

Автор: д-р Мадалина Геанта, резидент по дермато-венерология

Библиография:

1. Appell R. A., Sand P., Dmochowski R., et al., Проспективно рандомизирано контролирано проучване на оксибутинин хлорид с удължено освобождаване и толтеродин тартарат при лечението на свръхактивен пикочен мехур: резултати от проучването OBJECT, Mayo Clin Proc. 2001, 76: 358-63;

2. Diokno AC, Appell RA, Sand PK, et al., Проспективно, рандомизирано, двойно-сляпо проучване на ефикасността и поносимостта на съставите с удължено освобождаване на оксибутинин и толтеродин за свръхактивен пикочен мехур: резултати от проучването OPERA, Mayo Clin Proc. 2003, 78: 687-95;

3. Sussman D., Garely A., Лечение на свръхактивен пикочен мехур с толтеродин или оксибутинин с удължено освобождаване веднъж дневно: изпитването за антимускаринова клинична ефективност (ACET), Curr Med Res Opin. 2002, 18: 177-84;

4. Dmochowski R. R., Sand P. K., Zinner N. R., et al., Сравнителна ефикасност и безопасност на трансдермален оксибутинин и перорален толтеродин спрямо плацебо при предишно лекувани пациенти с неотложна и смесена уринарна инконтиненция, Urology, 2003, 62: 237-42;

5. Lam S., Hilas O., Фармакологично управление на свръхактивен пикочен мехур, Clin Interv Aging. 2007 г., септември, 2 (3): 337-345.