Диафрагмална херния

Медицински експерт на статията

Епидемиология
причини
патогенеза
симптоми
Какво те притеснява?
формулировка
Усложнения и последици

диагностика
Какво трябва да разгледаме?
Как да се изследва?
Какви тестове са необходими?
Диференцирана диагноза
Лечение
Към кого да се свържете?
Наркотици

Хиатална херния (диафрагмална херния) - хронично рецидивиращо заболяване на храносмилателната система, свързано с промяна през езофагеалния отвор на диафрагмата в гръдната кухина (задния медиастинум) коремен хранопровод, кардия, горна част на стомаха и понякога чревни бримки. Това е изпъкване на стомаха през езофагеалния отвор на диафрагмата. Повечето хернии са асимптоматични, но прогресирането на киселинния рефлукс може да причини симптоми на гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ). Диагнозата се установява чрез флуороскопия с изтичане на барий. Симптоматично лечение, ако има признаци на ГЕРБ.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Епидемиология

Хиаталната херния (диафрагмална херния) е много често срещано заболяване. Среща се при 0,5% от общото възрастно население и при 50% от пациентите не предизвиква никакви клинични прояви и поради това е недиагностициран.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Причинява диафрагмална херния

Причината за диафрагмалната херния е неизвестна, но се смята, че хиатална херния може да възникне поради разтягане на фасциалните връзки между хранопровода и отвора на диафрагмата (отваряне на диафрагмата, през която преминава хранопровода). При плъзгаща се херния на езофагеалния отвор на диафрагмата най-често срещаният тип е изходът от гастроезофагеалния възел и част от стомаха над диафрагмата. При параезофагеалната херния на езофагеалния отвор на диафрагмата гастроезофагеалният кръстопът е в нормално положение, но част от стомаха е в съседство с хранопровода. Хернията може да излезе и чрез други дефекти в диафрагмата.

Наклонената диафрагмална херния е често срещана и се диагностицира на случаен принцип по време на рентгеново изследване при повече от 40% от населението. Следователно връзката между хернията и симптомите е неясна. Въпреки че повечето пациенти с ГЕРБ имат определен процент хиатусна херния, по-малко от 50% от пациентите с хиатална херния страдат от ГЕРБ.

[16]

патогенеза

Както знаете, хранопровода преминава през езофагеалния отвор на диафрагмата, преди да влезе в сърдечната област на стомаха. Езофагеалният отвор на диафрагмата и хранопровода е свързан с много тънка мембрана от съединителна тъкан, която херметично отделя коремната кухина от гръдния кош. Налягането в коремната кухина е по-високо, отколкото в гръдния кош, така че при определени допълнителни условия тази мембрана се разтяга и коремната част на хранопровода с част от сърдечната част на стомаха може да се движи в гръдната кухина, образувайки диафрагмална херния.

При развитието на херния на езофагеалния отвор на диафрагмата (диафрагмална херния) три групи фактори играят решаваща роля:

слабост на структурите на съединителната тъкан, които укрепват хранопровода при отваряне на диафрагмата;
повишаване на коремното налягане;
тракция на хранопровода при дискинезия на храносмилателния тракт и заболявания на хранопровода.

Слабост на структурите на съединителната тъкан, които укрепват хранопровода при отваряне на диафрагмата

Слабостта на връзката и тъканта на хранопровода се развива с увеличаване на възрастта поради инволюционни процеси, поради което херния на хранопровода (диафрагмална херния) се наблюдава особено при пациенти над 60-годишна възраст. В структурите на съединителната тъкан, които укрепват хранопровода в диафрагмата, настъпват дистрофични изменения, губят еластичност, атрофират. Същата ситуация може да се случи при нелекувани, астенизирани хора, както и при хора с вродена слабост на структурите на съединителната тъкан (напр. Плоскостъпие, синдром на Марфан и др.).

Поради инволютивните дистрофични процеси в апарата и лигаментните тъкани на езофагеалния отвор на диафрагмата се получава значително разширение и се образуват „херниални порти“, през които коремният хранопровод или съседната част на стомаха могат да влязат в гръдната кухина.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Повишено вътрекоремно налягане

Повишеното коремно налягане играе огромна роля в развитието на диафрагмалните хернии и в някои случаи може да се счита за непосредствена причина за заболяването. Високото вътрекоремно налягане допринася за слабостта на лигаментния апарат, за езофагеалния отвор на диафрагмата и за проникването на коремния хранопровод през херниалния пръстен в гръдната кухина.

Повишено интраабдоминално налягане, наблюдавано с изразено образуване на газове, бременност, пагубно повръщане, силна и упорита кашлица (хронично неспецифично белодробно заболяване), асцит, наличие на големи коремни тумори, с остър и непрекъснат предмет напрегнати мускули на предната коремна стена, тежко затлъстяване.

Поради тези причини упоритата кашлица играе особено важна роля. Известно е, че при 50% от пациентите с хроничен обструктивен бронхит се открива херния на езофагеалния отвор на диафрагмата.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36] ], [37]

Тракция на хранопровода с дискинезия на храносмилателния тракт и заболявания на хранопровода

Дискинезия на храносмилателния тракт, по-специално хранопроводът е широко разпространен сред населението. Когато хипермоторната дискинезия на хранопровода, неговите надлъжни контракции определят сцеплението (издърпването) на хранопровода нагоре и по този начин могат да допринесат за развитието на херния на отвора на хранопровода на диафрагмата, особено ако тъканите му са слаби. Функционални заболявания на хранопровода (дискинезия) много често се наблюдават при язва на стомаха и 12 язва на дванадесетопръстника, хроничен холецистит, хроничен панкреатит и други заболявания на храносмилателната система. Следователно е възможно да се наблюдават хернии на езофагеалния отвор на диафрагмата при споменатите заболявания.

Известни са триадата на Кастен (херния на езофагеалния отвор на диафрагмата, хроничен холецистит, язва на дванадесетопръстника) и триадата на Сайнт (херния на езофагеалния отвор на диафрагмата, хроничен холецистит, дивертикул на дебелото черво).

Тяговият механизъм на хиаталната херния е установен при такива заболявания на хранопровода, както химическа, така и термична язва на хранопровода, пептична язва на хранопровода, рефлуксен езофагит и други. По този начин има съкращаване на хранопровода поради възпалителни белези и изтегляне нагоре („изтегляне“ в гръдната кухина).

В процеса на развитие на хернии на езофагеалния отвор на диафрагмата се наблюдава последователност на проникване в гръдната кухина на различни части на хранопровода и стомаха - първо коремен хранопровод, след това кардията и след това горната част на стомаха. В началните етапи хернията на езофагеалния отвор на диафрагмата е хлъзгава (временна), т.е. преходът на коремната част на хранопровода в гръдната кухина се случва периодично, като правило, когато има силно повишаване на интраабдоминалното налягане. Обикновено изместването на коремния хранопровод в гръдната кухина допринася за развитието на слабост на долния езофагеален сфинктер и следователно за гастроезофагеален рефлукс и рефлуксен езофагит.

Симптоми на диафрагмална херния

При повечето пациенти хлъзгавата хиатална херния е безсимптомна, но може да се появят болки в гърдите и други признаци на рефлукс. Паразофагеалната херния на езофагеалния отвор на диафрагмата обикновено е безсимптомна, но за разлика от плъзгащата се херния на езофагеалния отвор на диафрагмата, тя може да бъде ограничена и усложнена чрез удушаване. Скритото или масивно стомашно-чревно кървене може да усложни всеки тип херния.

В 50% от случаите диафрагмалната херния може да изглежда скрита или с много малки симптоми и просто се оказва случайна находка по време на рентгеново или ендоскопско изследване на хранопровода и стомаха. Доста често (при 30-35% от пациентите) на преден план излизат сърдечни аритмии (екстрасистоли, пароксизмална тахикардия) или болка в сърдечната област (некоронарна кардиология), които причиняват погрешно диагностициране и неуспешно лечение от кардиолог в клинична картина.

Най-характерните клинични симптоми на диафрагмалната херния са както следва.

[38]

болка

Най-често болката се намира в епигастриалната област и се простира по протежение на хранопровода, по-рядко има облъчване на болка в гърба и междулопаточната област. Понякога има болка в тазобедрената става, което води до погрешна диагноза на панкреатит.

При около 15-20% от пациентите болката се локализира в сърдечната област и се приема за ангина пекторис или дори за миокарден инфаркт. Трябва също да се отбележи, че е възможна комбинация от диафрагмална херния и коронарна артериална болест, особено след като диафрагмалната херния се появява по-често в напреднала възраст, която също се характеризира с коронарна болест на сърцето.

Много важно при диференциалната диагноза на болка, произтичаща от диафрагмална херния, е отчитането на следните обстоятелства:

болката се появява най-често след хранене, особено обилна, по време на физическо натоварване, вдигане на тежести, кашлица, метеоризъм, в хоризонтално положение;
болката изчезва или намалява след смях, повръщане, след дълбоко вдишване, изправяне и приемане на основи, вода;
болките рядко са изключително тежки; най-често те са умерени, скучни
по-силна болка при навеждането напред.

Произходът на болката в диафрагмалната херния се дължи на следните основни механизми:

компресия на нервните и съдовите окончания на сърцето и стомаха в областта на езофагеалния отвор на диафрагмата при навлизането им в гръдната кухина;
киселинно-пептична агресия на стомашно и дуоденално съдържание;
разтягане на стените на хранопровода с гастроезофагеален рефлукс;
хипермоторна дискинезия на хранопровода, развитие на кардиоспазъм;
В някои случаи се развива пилороспазъм.

Когато се добавят усложнения, естеството на болката по време на диафрагмалната херния се променя. Например, по време на развитието на солариума, болките в епигастриума стават упорити, интензивни, стават изгарящи в природата, усилват се с натиск върху проекционната област на слънчевия сплит, отслабват в позицията на лакътя и при наведени напред. След хранене не настъпва значителна промяна в болката. С развитието на перивисцерит болките стават тъпи, болезнени, постоянни, разположени са високо в епигастриума и мечовидния процес на гръдната кост.

Когато херниалната торбичка е удушена в херниалния пръстен, характерна е постоянната интензивна болка зад гръдната кост, понякога изтръпване, която излъчва лъчение в междулопаточната област.

[39], [40], [41]

Сърдечна недостатъчност, гастроезофагеален рефлукс, рефлуксен езофагит

При диафрагмална херния гастроезофагеалната рефлуксна болест се развива естествено.

Тази група включва следните симптоми на диафрагмална херния:

[42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53], [54 ]

Обективно проучване на пациента

На мястото на стомаха с въздушни мехурчета в гръдната кухина може да се открие с щампован звук на перкусия в лявото паравертебрално пространство.

[55], [56], [57], [58], [59], [60], [61], [62], [63], [64], [65]

Анемичен синдром

Препоръчително е да се подчертае този синдром като най-важен в клиничната картина, тъй като той често се появява на преден план и маскира останалите прояви на диафрагмална херния. Анемията обикновено се свързва с многократно скрито кървене от хранопровода и долната част на стомаха, причинено от рефлуксен езофагит, ерозивен гастрит и понякога пептична язва на долната част на хранопровода. Анемията е дефицит на желязо и се проявява с всички характерни симптоми. Най-значимите клинични признаци на желязодефицитна анемия са: слабост, замаяност, потъмняване на очите, бледа кожа и видими лигавици, синдром на сидеропения (суха кожа, трофични промени в ноктите, извратеност на вкуса, миризма), намален хемоглобин на червените кръвни клетки, намаляването на броя на цветовете.

[66], [67], [68], [69]