Тежки реакции след лекарството: синдром на Stevens-Johnson и токсична епидермална некролиза

Тези, които за първи път описаха този синдром (през 1922 г.), бяха двама американски лекари, Стивънс и Джонсън. От 1922 г. до наши дни концепцията е следвала повече или по-малко криволичещ път, като е формулирана през 1950 г. от Бернард Томас като тежка форма на основен полиморфен еритем и сега се счита за субект, различен от полиморфния еритем ( 2), но от същия спектър като токсичната епидермална некролиза.

SSJ и NTE са редки заболявания (годишна честота от 1,2-6, съответно 0,4-1,2 на милион) (3), които могат да засегнат по-често високорисковите категории:

- имуносупресия (ХИВ/СПИН, лимфоми, лекарствена имуносупресия и др.);

- пациенти с мозъчни тумори под лъчетерапия и съпътстващо лечение с антиконвулсанти.

Класове по наркотици които са били най-силно корелирани във времето с появата на SSJ/NTE са показани в Таблица 1, като максималната честота на асоциацията се наблюдава при антибиотици, нестероидни противовъзпалителни лекарства и антиконвулсанти.

32,8 часа (14,0-103,0) при еднократно приложение; намалява до 25 часа при многократно приложение (самоиндукция)

Комбинацията с натриев валпроат увеличава риска от SSJ/NTE;

Отчетени стойности на честотата: 0,8% при деца, 0,3% при възрастни (5)

В допълнение към лекарствата, споменати в таблицата, много други са свързани с появата на синдром на Стивън Джонсън: флуконазол, нистатин, азитромицин и др., Но също така са инкриминирани някои добавки, съдържащи женшен или кокаин.

Като цяло рискът от развитие на SJS/NTE е максимален през първата седмица от лечението; за ароматни антиконвулсанти максималната стойност се записва през първите два месеца след започване на терапията (3).

Типичният интервал между първоначалното приложение на причинителя и появата на кожната реакция под формата на SSJ/NTE е 1-3 седмици.

Една подробност, която си струва да се отбележи, е, че лекарствата, които имат най-дълъг полуживот, са по-склонни да причинят синдром на Stevens-Johnson.

Механизмът или механизмите чрез които споменатите лекарства индуцират тези тежки, животозастрашаващи странични ефекти, са напълно изяснени. Общоприетото мнение е, че субстратът е имунен отговор на антигенен комплекс, съставен от активни междинни метаболити на нарушаващите лекарства и определени гостоприемни структури. Към този имунен отговор се добавя и ниската способност на организма да елиминира съответните метаболити и генетично предразположение (описано само за някои лекарства, като алопуринол, който по-често причинява SSJ при хора с алел HLS-B * 5801 (4)).

Някои цитокини също участват в патогенезата на SSJ/NTE, по-специално: IL-6, TNF-алфа, Ifn-алфа, IL-18 и Fas лиганд (6). Изглежда, че съществена роля играе двойката рецептор-лиганд Fas (CD95) -Fas лиганд (CD95 L), и двата компонента се експресират в кератиноцити. Последните проучвания показват, че в апоптотичния процес, характерен за SSJ/NTE, има повишена експресия на кератиноцитен FasL, при условията на постоянна експресия на Fas (7). Fas L има цитолитична активност, като активно се намесва в патогенезата на SSJ/NTE и блокирането на неговото действие е основата за използването на моноклонална терапия с антитела, която блокира взаимодействието между Fas и Fas L.

Клиничната картина се характеризира с наличие на продром, състоящ се от симптоми в горните дихателни пътища, треска и чувствителност на кожата. Към тях могат да се добавят бързо развиващ се дискомфорт в очите, дисфагия и др. Системните симптоми могат да предшестват кожни прояви след няколко дни. На нивото на кожата първоначално се появяват еритематозни или лилави петна (виж фигурата) с неправилна форма и размер, които могат да развият сив оттенък, да имат тенденция към слепване, да са чувствителни на допир или болезнени и първоначално да са разположени на багажника, откъдето се простират до врата., лицето и горните крайници. Повечето от засегнатите (над 90%) са свързани със симптоми на лигавицата: еритем и болезнени ерозии в очите, устата, гениталиите; езофагит, диария и др.

В еволюцията (часове → дни) има мехурчета („основи“) с различни размери, отпуснати, пълни с течност, излитането става все по-важно и кожата придобива типичния „попарен“ вид.

Тъй като е много важно да се оцени тежестта (степента на процеса на некролиза е, наред с ранното оттегляне на причинителя, основният определящ фактор за прогнозата) беше изготвен специален резултат, наречен SCORTEN, който отчита като запазени прогностични фактори: възраст> 40 години, камерна честота> 120 bpm, наличие на новообразувания, засягане на около 10% от общата телесна повърхност от първия ден, повишени нива на серумен карбамид, бикарбонат и глюкоза. Този резултат трябва да се изчисли през първите 24 часа от хоспитализацията за пациенти с NTE.

Процесът на заздравяване се извършва чрез реепителизация, поради разпространението и миграцията на кератиноцитите от пощадения епидермис към увредените региони, в повечето случаи няма нужда от кожни присадки, но има риск от дефектно заздравяване, с последствия белези, пост-възпалителна хиперпигментация, вагинални синехии и др.)

Лечение то се провежда в идеалния случай в болнично отделение, оборудвано с интензивно оборудване. Най-важният жест е незабавно да се идентифицира причинителят и да се спре приложението. Тъй като понастоящем няма ин витро тест, на който да може да се направи тази идентификация, лекарят е принуден да разчита на вероятността едно или друго лекарство от списъка на пациента да определи синдрома въз основа на случаи, докладвани в литературата и данните. на разположение.

Поддържащото лечение има за цел да предотврати и ограничи усложненията: дехидратация, хидро-електролитен дисбаланс, бъбречна недостатъчност и сепсис. Състои се от грижа за рани, хидратация и хранене. Мобилизацията на пациента трябва да бъде изключително нежна, за да се ограничи по-нататъшното отделяне на кожата, а също и в стерилна среда. Специално внимание трябва да се обърне на лицето, очите, носа, устата, ушите, аногениталната област. Използват се локални антисептични разтвори, локални антибиотици и специални превръзки на основата на силикон или незалепващи. Тоалетът за рани е необходим ежедневно до зарастване.

Тъй като това са редки състояния, не е възможно да се извършват рандомизирани проучвания, така че имаме само презентации на случаи или серии от случаи. Те показват вариабилност в системната терапия: системно прилаганите кортикостероиди са една от основните възможности, въпреки че тяхната употреба е противоречива; циклоспорин, циклофосфамид, плазмафереза също са изпробвани, с променливи резултати. Един от обещаващите варианти е терапевтичната блокада на Fas-Fas L взаимодействието, чрез прилагане на интравенозни имуноглобулини във високи дози (3 или 4 g/Kg, приложени съответно в 3 и 4 последователни дни), терапевтичен подход, който подобрява преживяемостта (8).

В заключение, синдромът на Стивънс Джонсън и токсичната епидермална некролиза са две тежки състояния, при които бързата диагноза и оттеглянето на причиняващото лекарство са ключовите елементи на добрата еволюция и при липса на правилни решения и бърза идентификация могат да настъпят сериозни усложнения и дори смърт.