Терапевтично управление при дивертикуларна болест на дебелото черво

Дивертикуларната болест е често срещана патология в развитите или развиващите се страни. Приблизително 80% от пациентите протичат безсимптомно (дивертикулоза), 20% развиващи неспецифични храносмилателни симптоми (неусложнена симптоматична дивертикуларна болест) или усложнения, като остър дивертикулит.

Ключови думи: дивертикуларна болест на дебелото черво, дивертикулоза, патология

Дивертикуларната болест е често срещана патология в развитите страни. Приблизително 80% от пациентите протичат безсимптомно (дивертикулоза), 20% развиващи неспецифични храносмилателни симптоми (неусложнена симптоматична дивертикуларна болест) или усложнения като остър дивертикулит.

Ключови думи: дивертикуларна болест на дебелото черво, дивертикулоза, патология

Понастоящем няма ясни индикации за медикаментозно лечение при асимптоматична дивертикулоза на дебелото черво и показанията също са ограничени по отношение на намаляването на риска от дивертикулоза чрез увеличаване на приема на диетични фибри. Все още няма терапевтичен стандарт при асимптоматично дивертикуларно заболяване, като се предлагат различни терапевтични стратегии за фибри, пробиотици, рифаксимин или месалазин. Постигнат е консенсус при лечението на остър дивертикулит, като последните насоки показват, че антибиотиците могат да се прилагат само в внимателно подбрани случаи, като се препоръчва да се избягва рутинната им употреба. Публикуваните резултати от различни терапевтични насоки за първична или вторична профилактика при остър дивертикулит и ефикасността на рифаксимин или месалазин са нехомогенни.

разпространение

В Западна Европа дивертикулозата на дебелото черво има висока честота, засягаща приблизително 50-66% от населението на възраст ≥ 80 години. По този начин дивертикулозата е често срещана патология, като се има предвид увеличаването на продължителността на живота и застаряването на общото население. Сред пациентите с дивертикулоза на дебелото черво около 15-25% прогресират до остър дивертикулит. Семиологично симптомите са подобни на синдрома на раздразненото черво, с тази разлика, че коремната болка от дивертикуларна болест продължава в продължение на 24 часа. Приблизително 15% от пациентите с остър дивертикулит прогресират до усложнения като абсцеси, фистули, перфорация, перитонит или чревна обструкция.

Последните проучвания показват, че етиопатогенезата на заболяването включва промяна на чревния микробиом, идея, която разширява терапевтичната заложна къща, включително селективни антибиотици, противовъзпалителни лекарства и пробиотици. Дивертикулозата на дебелото черво е случайна находка при асимптоматични пациенти по време на рутинни стомашно-чревни изследвания или по друга индикация. След 50-годишна възраст дивертикулозата на дебелото черво често се диагностицира по време на скринингови колоноскопии за колоректален рак.

Показанието за лечение при асимптоматични пациенти с дивертикулоза на дебелото черво е медицинска дилема, като последните проучвания за фармакологично или хирургично лечение предполагат, че няма причина за започване на лечение или проследяване на асимптоматична дивертикулоза на дебелото черво.

По отношение на специалната диета има ограничени доказателства в подкрепа на увеличаването на приема на диетични фибри, за да се намали рискът от развитие на дивертикулоза на дебелото черво. Също така, въпреки че първоначално консумацията на семена изглеждаше забранена, изглежда няма ясни доказателства, че то е инкриминирано за предизвикване на възпалителни огнища.

Неусложненото симптоматично дивертикуларно заболяване е клинично състояние на „сивата зона“, характеризиращо се с хронични храносмилателни симптоми като повтарящи се коремни болки, коремно разтягане и променен чревен транзит, вторично вследствие наличието на дивертикули. Клиничната картина е подобна на тази при синдром на раздразнените черва, като семиологичните особености, които разграничават неусложненото симптоматично дивертикуларно заболяване на дебелото черво, са представени от: болка, разположена предимно в лявата илиачна ямка, болка, която продължава в продължение на 24 часа; изпражненията често са диария и симптомите не отшумяват след дефекация или метеоризъм.

Основната цел при лечението на неусложнена симптоматична дивертикуларна болест е контролът на коремните симптоми. Не е дефиниран терапевтичен стандарт, но са описани оптимални фармакологични и хранителни стратегии за лечение на неусложнена симптоматична дивертикуларна болест.

Разработени са целенасочени терапевтични стратегии за чревния микробиом: приложение на диетични фибри, пробиотици или рифаксимин. Терапевтичният ефект на фибрите не е напълно известен, въпреки че се препоръчва прилагането му чрез диета или под формата на добавки, за да се облекчат симптомите на неусложнена дивертикуларна болест.

Благоприятният ефект на фибрите може да се обясни с техните свойства: те увеличават масата на остатъците, стимулирайки чревния транзит и действат като пребиотици в дебелото черво, като насърчават разпространението на саногенни видове чревна флора: бифидобактерии и лактобацили. Чревната флора се променя бързо в зависимост от диетичните промени. Няма обаче ясни доказателства за терапевтичната полза от диетата с високо съдържание на фибри в терапевтичния контрол на дивертикуларното заболяване.

Пробиотиците могат да променят баланса на чревната флора, като имат благоприятен резултат от техния противовъзпалителен ефект и чрез поддържане на адекватна бактериална колонизация в храносмилателния тракт, инхибиране на бактериалното пренаселване и етиопатогенните механизми. Последните проучвания подкрепят ефективността на пробиотиците, но предвид дизайна на тези проучвания тяхната валидност е ограничена, така че не могат да се правят окончателни заключения.

Рифаксимин, прилаган през устата, е трудно усвоим антибиотик (високи концентрации във фекалиите), използван за лечение на различни стомашно-чревни разстройства (напр. Синдром на остра бактериална диария, портална хипертонична енцефалопатия), с широк спектър на действие. Поради фармакологичните си свойства, рифаксимин е показан при лечение на неусложнена симптоматична дивертикуларна болест.

Острият дивертикулит включва възпаление на дивертикулите на дебелото черво и в определени ситуации на опасни структури. Пациентите с остър дивертикулит имат локализирана болка в левия долен коремен квадрант, треска и левкоцитоза, нарушен чревен транзит, гадене, повръщане, симптоми на уриниране и високи серумни нива на възпалителни маркери. Абдоминопелвичната компютърна томография трябва да се разглежда като метод от първа линия на изследване, като се има предвид високата степен на чувствителност и специфичност при оценката на неусложнени и сложни форми.

Повечето епизоди на остър дивертикулит се развиват без усложнения, като 15% развиват усложнения като абсцеси, фистули, запушвания или перфорации. Честотата на рецидиви на острия дивертикулит е между 15 и 30%, но като цяло първият епизод е с най-висока степен на тежест. Пушенето, заседналият начин на живот и диетата с ниско съдържание на фибри са рискови фактори за остър дивертикулит.

Допреди 10 години антибиотиците се смятаха за задължителни терапевтични средства при лечението на остър дивертикулит, дори при леки форми, като тази практика се основава на идеята, че дивертикулитът е следствие от запушване на дивертикула, вторично изтъркване на лигавицата, микроперфорация и бактериална транслокация. . Тази етиопатогенна концепция е заменена от скорошна хипотеза, която подчертава факта, че острият дивертикулит е възпалителна патология, а не инфекциозна.

Лечението на усложнен остър дивертикулит зависи от тежестта и сложността на еволюционната форма, в някои случаи са необходими хоспитализация, гладуване и операция. По-високият прием на диетични фибри е свързан с по-малък риск от дивертикуларно заболяване. Изглежда, че рифаксимин намалява риска от рецидивиращ остър дивертикулит, съгласно европейските насоки, но американските насоки предлагат да се избягва употребата му.