Профилактика на инфекциозни усложнения при пациенти с диабетно стъпало

Профилактика на инфекциозните усложнения при пациенти с диабетно стъпало

Първо публикувано: 7 март 2016 г.

Редакционна група: MEDICHUB MEDIA

Резюме

Пациенти с диабетни язви на долните крайници могат да страдат от инфекциозни усложнения и поради това увреждане резултатът може да доведе до ампутация или смърт. Осигуряването на подходяща грижа за диабетното стъпало на няколко нива е ефективна мярка за намаляване на нивата на ампутация, които имат неблагоприятни икономически и социални резултати. Чрез скрининг може да се постигне превенция. Освен това, ранната диагноза, базирана на оценката на рисковите фактори, може да доведе до бързо лечение, като по този начин се потиска прогресията на лезиите.

Обобщение

Пациентите с диабетни язви в долните крайници могат да страдат от усложнения от увреждането и инфекцията. Еволюцията може да бъде сериозна, към ампутация или смърт. Правилната многостепенна грижа за диабетното стъпало е ефективна мярка за намаляване на скоростта на ампутация (с благоприятни социални и икономически ефекти). Превенцията на инфекциите може да се постигне чрез скрининг. Ранната диагностика, основана на оценка на рисковите фактори, може да доведе до бързо лечение за спиране на прогресията на лезиите.

Захарният диабет, хронично заболяване, чиято честота и разпространение непрекъснато се увеличава в световен мащаб, е основен проблем за общественото здраве (1). Хипергликемия, кетоацидоза, периферна невропатия и периферна артериална болест придружават дисфункции при диабет и допринасят за развитието на инфекции в долните крайници, при усложнението, известно като диабетно стъпало: инфекция на язвени лезии или кости (остеомиелит) (2). Сложността на патологията подкрепя името й, използвайки термина „синдром на диабетно стъпало“, и може да има неблагоприятни клинични резултати, като ампутация на засегнатия долен крайник, особено когато включва наличието на инфекция (3) .

Ампутацията на долните крайници има честота, варираща от 46,1 до 9600 на 100 000 популация при пациенти с диабет, в сравнение с 5,8-31 на 100 000 популация в общата популация (4). Инвалидността на пациента и ефективността на разходите за здравната система са важни въпроси, които трябва да се имат предвид при обмислянето на превенцията на диабетни инфекции на стъпалата. В проучване, проведено в САЩ, средногодишните разходи за лечение на заразено диабетно стъпало са били 2,6 пъти по-високи от тези на незаразеното. Тази стойност е валидна за заразената язва, а в случай на остеомиелит цената е била 4,9 пъти по-висока (5) .

Пациентите с диабет, които вече са развили периферна невропатия, имат 7 пъти по-висок риск от улцерация на долните крайници от тези с нормална нервна проводимост (3). От една страна, причинените наранявания са причинени от увреждане на сензорните влакна, които стават нечувствителни към болка и по този начин всяка промяна може да остане незабелязана. (3) От друга страна, двигателната невропатия причинява мускулна денервация и атрофия, с промени в динамиката и разпределението на налягането в стъпалото, увеличавайки анормални сили на триене, които причиняват улцерации (3,6) .

В допълнение, вегетативната невропатия има важна роля за насърчаване на инфекциите, чрез произведените судомоторни дисфункции. Намаляването или премахването на потните секрети води до суха и напукана кожа, през която пукнатините могат да проникнат в бактериите (3). Тази вегетативна невропатия понякога причинява резистентни на диуретици отоци в долните крайници, което увеличава риска от язви и инфекции (7) .

Периферното артериално заболяване, по-често при пациенти с диабет, отколкото сред общата популация, е друг фактор, участващ в синдрома на диабетното стъпало. Неговото присъствие причинява анормална реакция на организма при зарастване на язви на краката, удължаване на времето за възстановяване и причиняване на трайни язви, поради липса на достатъчно кръвоснабдяване. В същото време се характеризира с липса на кислород, хранителни вещества и антибиотици, които не могат да достигнат до огнището (8). .

Клинични прояви и микробиологични аспекти

Инфекциите на диабетно стъпало често се придружават и съобщават от кардинални прояви на възпаление (локална топлина, задръствания или еритема, подуване, болка) или наличие на гной в язвата. Въпреки това, в някои случаи могат да отсъстват локални признаци на инфекция, като тежка исхемия, когато не се възприемат топлина и еритем или сензорна невропатия, когато болката не се усеща. В тези ситуации, при липса на самопреглед на пациента или откриване от лекаря при рутинен преглед, инфекцията може да прогресира до дълбоките тъкани (ставите, костите, кръвоносната система) (2,3). При некротизиращи инфекции могат да присъстват подкожни газови мехурчета (проявяващи се клинично, при палпация, чрез газове), промяна на цвета на кожата и зловонна миризма. Тежестта на инфекцията се увеличава, ако се наблюдават признаци на системно заболяване, като треска, хипотония или тахикардия (2). Остеомиелитът се появява особено в случай на улцеративни лезии с диаметър по-голям от 2 cm 2 или с дълбочина, която позволява излагането на костта на повърхността. В допълнение, той увеличава вероятността си, ако язвената лезия продължава, без да се лекува повече от 1-2 седмици и ако скоростта на утаяване на еритроцитите е по-голяма от 70 mm/h (9) .

Събирането на патологичен продукт от язва не е необходимо да се извършва при всички пациенти, тъй като бактериите, които колонизират тези лезии, почти сигурно ще бъдат изолирани, при липса на подходяща инфекция. Клиничното подозрение за инфекция трябва да се засили с микробиологични доказателства, извършени с помощта на аспирати от абсцеси или биопсии в основата на язви. За демонстриране на остеомиелит е необходима костна биопсия (2) .

Повечето диабетни инфекции на стъпалата са полимикробни, но засегнатите бактерии се различават в зависимост от характеристиките на лезията (2). По този начин Грам-положителните черупки (Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Streptococcus pyogenes и коагулаза-отрицателните стафилококи и др.) Причиняват главно повърхностни инфекции, като целулит или улцерации, които не са лекувани преди това с антибиотици. Те се срещат и най-често в заразеното диабетно стъпало (2,3). В случай на по-дълбоки язви, хронично заразени или предварително лекувани с антибиотици, към гореспоменатите бактерии се добавят Enterococcus spp., Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa и вероятно редица анаеробни микроби. Лезиите, показващи обширни признаци на възпаление, некроза, дрениране на неприятна миризма или преминаващи към гангрена и сепсис, със сигурност съдържат анаеробни патогени като стрептококи, Bacteroides spp. И Clostridium spp. (2). Продължителното антибиотично лечение и продължителната хоспитализация са рискови фактори за инфекции с устойчиви на антибиотици микроби (напр. Устойчиви на метицилин S. aures или ентеробактерии, произвеждащи бета-лактамаза с широк спектър на действие) (2) .

В ретроспективно проучване в Румъния, проведено върху пациенти с диабет с инфектирани лезии на краката, в повечето случаи е идентифицирано полимикробно присъствие, като най-често това са изолирани микроби, принадлежащи към Staphylococcus spp. (10). Други изолирани бактерии, в зависимост от честотата, са Escherichia coli, Enterococcus saprophyticus, Proteus saprophyticus и Pseudomonas aeruginosa. Въпреки че първоначалното емпирично лечение е трудно да се избере, антибиограмите, проведени за изследваната група, показват преобладаваща чувствителност към ципрофлоксацин, поради което се препоръчва да се използва при лечение от първа линия. Прилаганото хирургично лечение варира от ексцизионни дебридементации до ампутации с различна степен: резекции на „лъчи“ (дезартикулации на пръстите, най-често), амметации на трансметатарзални, крака и бедра (10) .

През 2012 г. Американското общество по инфекциозни болести (IDSA) публикува нова версия на ръководството за медицинска практика за профилактика, диагностика и лечение на диабетни инфекции на краката (11) .

Доказано е, че профилактичната интервенция в рисковата популация значително намалява честотата на ампутации на долните крайници чрез мултидисциплинарен подход и проследяване на пациенти в специални клиники, посветени на диабетното стъпало (4). В случая с тези, които не следват рутинната профилактична програма, се наблюдава повишено разпространение на язвени лезии, инфекции и, по подразбиране, инфекции и ампутации. Едно проучване установи, че пациентите, които не отговарят на изискванията (които отсъстват от повече от половината от назначенията на лекаря през годината), имат 54 пъти по-висок риск от язви и 20 пъти по-висок риск. на ампутация, в сравнение с пациенти със същия стадий на заболяването, но които са спазили контролните схеми (12) .

В предварителната фаза акцентът е върху осигуряването на механичен и метаболитен контрол, както и върху подобряването на нивото на знания на пациентите. Тяхното съответствие е от основно значение за ролята, която те играят в дългосрочната еволюция на тяхната болест. Чрез самоизследване и ежедневна грижа за краката пациентите трябва да си сътрудничат с екипа за грижи, за да открият промените рано (11,13). Корекцията на всички метаболитни фактори и поддържането им на приемливо ниво (кръвна захар, липемия, кръвно налягане) трябва да се ръководи от лекарите. Също така е важно да се откажете от тютюнопушенето (ако е необходимо) и да приемете здравословен начин на живот (диета и упражнения) (11,13). От механична гледна точка трябва да се осигурят подходящи обувки и да се осигури всякаква агресия, която може да утежни крака в риск, тъй като такива фактори предразполагат към образуването на язви (11,14). .

Рутинната клинична оценка не трябва да пропуска неврологичен преглед, за да се определи наличието или прогресията на загубата на нервна чувствителност, както и съдов преглед за записване на данни за артериална или венозна недостатъчност (3,11). Диабетната периферна невропатия се изследва с помощта на 5.07 монофиламента Semmes-Weinstein, чието приложение за две секунди в различни плантарни точки стимулира рецепторите за леко докосване и натиск на A-бета нишките (14). Доказано е, че този бърз и лесен тест, дори в кабинета на семейния лекар, има повишена чувствителност за откриване на риска от диабетни язви между 66% и 91% (3,15). Що се отнася до оценката на артериопатията, прогнозната стойност на индексите на глезена и ръката има клинична стойност и може лесно да бъде изчислена чрез съотношението на систолното налягане в тези места. Също така, васкуларният доплер ултразвук и магнитно-резонансната ангиография правят ранна диагноза на периферно артериално заболяване и откриването му може да предотврати исхемия на долните крайници и последващи инфекции (3,16). .

Изследван е ефектът на някои растежни фактори (растежен фактор, получен от тромбоцити - PDGF, епидермален растежен фактор - EGF, бета трансформиращ растежен фактор - TGF- b) върху заздравяването на диабетни язви на стъпалото, което показва, че той стимулира ангиогенезата, пролиферацията. и клетъчна миграция и производство на протеолитични ензими (3). Човешкият рекомбинантен тромбоцитен растежен фактор (rh-PDGF), прилаган локално върху лезията, значително ускорява заздравяването и е полезен като допълнение към конвенционалното лечение (20) .

Доказано е, че хипербаричната кислородна терапия увеличава скоростта на заздравяване на улцерозните лезии с ефект на подобряване на тъканната хипоксия и оток, засилване на антимикробната активност на различни вещества и насърчаване на ангиогенезата, деформацията на еритроцитите и фибробластната активност (21). Техниката на затваряне на раните чрез вакуум генерира отрицателно налягане върху повърхността на диабетните язви, намалява времето за зарастване и риска от инфекция (22). Клинични проучвания фаза I и II показват ефективността на трансплантацията на стволови клетки от костен мозък при пациенти с диабет с периферно артериално заболяване и исхемия на долните крайници. Това води до по-бързо излекуване на язвени лезии, по-нисък процент на инфекция и стимулиране на ангиогенезата (23) .

Поради социално-икономическото въздействие, което диабетът, заедно с усложненията му, има за цел да постигне правилната профилактика и лечение на диабетни инфекции на краката, както за засегнатите пациенти, така и за медицинската система. Екипът от лекари, за да осигури правилното развитие на диабетното стъпало, трябва да бъде мултидисциплинарен, включително специалистите по ендокринология, диабет, хранителни и метаболитни заболявания, хирургия (съдова и ортопедична), рентгенология и медицинско изобразяване, медицинско възстановяване ( или подиатрия), инфекциозни болести и лабораторна медицина (микробиология).