Оценка на пациента с патологични чернодробни функционални тестове

Автор:Д-р Ливиу Санду Вердес, Д-р Михаита Патрасеску

Лабораторните данни, които изследват увреждане на черния дроб, обикновено се наричат тестове за чернодробна функция (TFH). Те включват множество биохимични тестове, които подкрепят диагностицирането на чернодробно заболяване. Черният дроб е мястото на впечатляващо множество биохимични процеси, така че няма тест, който да се счита за уникален показател за чернодробна дисфункция. Преди да пристъпим към тълкуването на модифицираните чернодробни функционални тестове, струва си да споменем, че:

Някои TFH, като измерване на нива на аминотрансфераза или активност на алкална фосфатаза, не отразяват директно чернодробната функция, но изразяват увреждане на чернодробния паренхим или жлъчни обструктивни лезии.
TFH не идентифицира конкретна диагноза, но ни насочва към определена категория чернодробно увреждане.
TFHs обикновено са неспецифични. По този начин промените в TFH могат да отразяват екстрахепатални нарушения, локализирани например в скелетната, мускулната или сърдечно-съдовата система.
TFH често липсват в чувствителност и особено на специфичност. Въпреки това, TFH остава много полезен за практикуващия. Първо, TFH предлага възможност за неинвазивна оценка на чернодробни пациенти, особено асимптоматични, аниктерични пациенти със субклинично развиваща се хепатопатия, като хроничен вирусен хепатит и компенсирана чернодробна цироза. Използвани заедно, модифицираният TFH може да помогне да се разграничат видове чернодробна дисфункция, като например жлъчна обструкция от вирусен хепатит. TFH също са полезни при оценка на тежестта на хепатопатията, прогнозата на заболяването, отговора на лечението и възможните терапевтични корекции.

Тестове за чернодробна функция

Определяне на серумните ензими

Аминотрансферази. Аспартат-аминотрансферазата (ASAT) и аланин-аминотрансферазата (ALAT) са най-необходимите серумни ензими за откриване на хепато-клетъчни увреждания. ASAT се намира главно в черния дроб, сърцето и скелетните мускули. ALAT се намира главно в черния дроб и по-малко в бъбреците и скелетните мускули. Нивото и продължителността на растеж на тези ензими в серума често корелират със степента и степента на хепатоцелуларно увреждане. В случай на остра масивна хепатоцелуларна некроза, дължаща се на вирусен хепатит или лекарствена токсичност, ASAT и ALAT могат да достигнат серумни стойности от 1000-3000 IU/L. Серумни нива до 300 IU/L предполагат хепатит със субклинична еволюция, хроничен хепатит или алкохолен хепатит. А при остра жлъчна обструкция ASAT и ALAT могат да достигнат 1000-2000 IU/L, с бърза ремисия за няколко дни след отстраняване на причината за обструкцията. Динамичното измерване на ASAT и ALAT позволява да се проследи развитието на хепатопатия. Постоянните нараствания от поне 6 месеца предполагат хроничен вирусен хепатит.

Алкална фосфатаза (AF) - намира се в костите, червата, черния дроб и плацентата. Повечето серумни AF се получават от костите. При липса на костно заболяване или бременност, повишената серумна AF показва нарушена чернодробна отделителна функция. AF достига стойности над 3-10 пъти над нормата при екстрахепатална билиарна обструкция, интрахепатална холестаза или първична билиарна цироза. При вирусен хепатит или други паренхимни хепатопатии, алкалната фосфатаза надвишава 1-2 пъти нормата. Увеличенията над 2-10 пъти в сравнение с нормалните, на фона на други нормални чернодробни функционални тестове, предполагат съществуването на чернодробни метастази или злокачествени чернодробни инфилтративни заболявания като левкемия или лимфом или чернодробни инфекции с гъбички или Cryptosporidium. При частична билиарна обструкция може да възникне повишена алкална фосфатаза в присъствието на нормален билирубин. Основният метод за диференциране на източника на повишена алкална фосфатаза е нейното фракциониране. Фракцията на черния дроб е термостабилна, а костта е термолабилна.

5-нуклеотидазата присъства главно в черния дроб. Основно се определя, за да се потвърди наличието на чернодробно заболяване в случай на нарушени чернодробни функционални тестове. Нормалните серумни стойности са 1,5-5,5 IU/L при възрастни и 0,5-3,5 IU/L при деца.

Гама-глутамилтранспептидазата (GGT) се намира главно в черния дроб и бъбреците. Неговото изолирано увеличение се наблюдава особено при големи консуматори на алкохол, дори преди да бъдат модифицирани други функционални тестове. Ензимът е много чувствителен към консумацията на алкохол. Нормалните серумни стойности са 8-35 U/L при мъжете и 5-25 U/L при жените.

Лактат дехидрогеназата (LDH) присъства във всички органи, откъдето се освобождава в серума при различни промени в тъканите, така че като цяло това не е много полезен тест. В някои случаи има голямо увеличение на LDH при метастатично чернодробно заболяване. Умерено увеличение се наблюдава при остър вирусен хепатит. За разлика от тях, жлъчните нарушения са свързани с минимално повишаване на LDH. Нормалните серумни референтни стойности са 130-300 IU/L.

Серумни протеини

Албумин и глобулини. Албуминът, протромбинът, фибриногенът и други фактори на кръвосъсирването като алфа- и бета-глобулини, както и много други протеини се синтезират от хепатоцитите. За разлика от тях, имуноглобулините се произвеждат от В лимфоцити и плазмени клетки и не тестват пряко чернодробната функция. Ако протеините от първата категория често се синтезират в малки количества в присъствието на хепатопатия, имуноглобулините са променливи, повлияни от възпаление и инфекции. Метаболизмът на плазмените протеини може да бъде повлиян от други не-чернодробни фактори като недохранване, новообразувания, ендокринни заболявания. Хипоалбуминемията възниква при масивно разрушаване (при много чернодробни заболявания) или заместване (чрез фиброза) на чернодробния паренхим при чернодробна цироза. Хроничното възпаление, инфекциите, прекомерната консумация на алкохол или неоплазия могат да инхибират синтеза на албумин. Прекомерната загуба на протеини от нефротичен синдром и ентеропатия при загуба на протеин също могат значително да повлияят нивата на албуминемия. Нормалните серумни стойности за албумин са съответно 3,5 g/dl и 500-725 µmol/L.

Хиперглобулинемията често отразява хронично възпаление и може да има много високи нива при автоимунен хепатит. Алфа-2-глобулините са повишени при възпалителни и неопластични чернодробни заболявания. Бета-глобулините често се увеличават значително при жлъчна обструкция. Повишаването на кръвните съсиреци в серума обаче не подпомага клинициста при формулирането на конкретна диагноза на чернодробно заболяване.

Амониемия. Амонякът в кръвта обикновено се увеличава при остри хепатоцелуларни лезии чрез промяна на чернодробната уреогенеза поради масивна некроза на чернодробната тъкан. При хронично чернодробно заболяване, особено при наличие на порто-кухина, амонякът, генериран от чревни бактерии, достига системната циркулация през порталната вена. Производството му се увеличава при прекомерен хранителен прием, храносмилателни кръвоизливи, бъбречна недостатъчност и запек. Корелацията между амоняк и чернодробна енцефалопатия обаче не е точна, тъй като са включени други механизми на енцефалопатия. По този начин, ако понякога високите нива в кръвта могат да причинят летаргия при някои пациенти, при други този ефект не се вижда. Намаляването на концентрацията на амоняк обаче може да бъде предсказуемо за благоприятното развитие на неврологичните прояви на чернодробна енцефалопатия. Най-добрата техника за измерване на амоняк е от артериална кръв. Нормалните стойности са