Колит с Clostridium difficile (псевдомембранозен колит)

Коластра с Clostridium difficile е бактериална чревна инфекция, която се появява при хора, които са злоупотребявали с антибиотици или са претърпели продължителни антибиотични терапии, като бактерията е коменсал на храносмилателния тракт, който става патогенен при определени благоприятни условия.

Коластрата с Clostridium difficile е най-честата инфекция, придобита от хоспитализирани пациенти. След двудневен престой в болница 10% от пациентите, хоспитализирани за друго състояние, ще развият инфекции с Clostridium difficile.

Спрейовете с клостидий са неактивни в дебелото черво, докато носителят не приеме антибиотици. Антибиотичната терапия променя вече съществуващата в дебелото черво бактериална флора и която предотвратява прекомерната пролиферация на клостридии. В резултат факторът, който инхибира развитието на клостидии, изчезва, преминавайки от спящата форма на спори към инфекциозната, която произвежда токсини и възпаление на дебелото черво.

Тежестта на колита варира. В най-тежките случаи отделените токсини са летални за лигавицата на дебелото черво, причинявайки язви, некроза с левкоцити - белезникави мембрани, които покриват лигавицата на дебелото черво. Нарича се тази тежка форма на колит с Clostridium difficile псевдомембранозна форма, тъй като на повърхността на лигавицата на дебелото черво се отлагат некротични останки с левкоцити, които имат вид на фалшиви мембрани.

Не всички хора, които носят клостридии на дебелото черво, ще развият колит. Някои хора са пасивни носители на спящи форми или са разработили антитела, които ги предпазват.

Пациенти с колит в умерена форма показва:

треска,
лека диария,
коремни спазми
умерена чувствителност при палпация.

Тези с тежка форма на колит ще представи:

висока температура,
тежка диария, повече от 10 воднисти изпражнения на ден с кръв,
силна осезаема болка и нежност.

Диарията може да доведе до дехидратация и нарушен електролитен баланс. По-рядко тежкият колит може да причини мегаколон, перитонит и перфорация на дебелото черво.

Терапевтичното решение зависи от тежестта на заболяването. За асимптоматични носители не е необходимо лечение. Спирането на задействащия антибиотик е важно, когато е възможно. Пациентите с тежки симптоми се нуждаят специфична антибиотична терапия. 95% от пациентите ще реагират на терапия в продължение на 10 дни. Хирургическата намеса е показана при фулминантен колит и токсичен мегаколон.

По принцип рецидивите са чести и се наблюдават в 5-50% от случаите. Обикновено реинфекцията настъпва три дни след спиране на лечението.
Докато повечето пациенти се възстановяват без специфична терапия, симптомите могат да бъдат удължени и изтощителни. Свързаната с Clostridium difficile диария има 25% смъртност при пациенти в напреднала възраст.

Патогенеза

Коластрата с Clostridium difficile започва с a изменение на нормалната бактериална флора на дебелото черво, колонизация с клостридии и освобождаване на токсини което определя възпаление и некроза на лигавицата на дебелото черво.
Антибиотичната терапия е основният фактор, който се намесва в бактериалния баланс на дебелото черво. Хоспитализираните пациенти са основните цели за инфекция с Clostridium difficile. Бактерията присъства при 2-3% от здравите възрастни и при 70% от здравите деца. Не се препоръчва лечение на асимптоматични носители.

Колонизацията се осъществява по фекално-орален път. Бактерията образува топлоустойчиви спори, които се задържат в околната среда от няколко месеца до няколко години. Пристъпи на диария с клостридии могат да се появят в болници и други институции, където преобладава замърсяването със спори.
Нормалната чревна флора се противопоставя на замърсяване и колонизация с Clostridium. Консумацията на антибиотици, която потиска нормалната флора, позволява разпространението на клостридии.

Патогенните механизми на Clostridium difficile включват производството на два токсина. Токсин А е ентеротоксин, и токсин В е цитотоксин. И двата са високомолекулни протеини, които се свързват със специфични рецептори на лигавичните клетки на дебелото черво. Рецепторно-токсинният комплекс се интернализира в лигавичната клетка, където катализира специфични реакции, които променят цитоскелета, клетъчната архитектура, клетъчната подвижност и полимеризацията. И двата токсина А и В играят роля в патогенезата на колит Clostridium difficile при хората.

причини

Родът Clostridium се състои от грам-положителни, големи, кръгли бактерии. Всички видове образуват ендоспори и имат строго ферментативен метаболизъм. Повечето клостридии няма да растат в аеробна среда и вегетативните форми се унищожават при излагане на въздух и кислород. Спорите им успяват да преживеят дълги периоди на излагане на въздух.

Клостридиите са древни организми, които живеят в почти всички анаеробни среди в природата, където има органични отломки, включително почва, водни утайки и чревния тракт на животните.

Клостридиите могат да ферментират различни органични съединения. Те произвеждат метаболити като маслена киселина, бутанол, ацетон и големи количества газ (CO2 и H2). Клостридиите също произвеждат голямо количество ензими за разграждане на големи молекули протеини, липиди, целулоза, колаген). В природата клостридиите играят важна роля в биоразграждането, при инфекциите тези ензими играят инвазивна и разрушителна роля.

Знаци и симптоми

Колонизацията с Clostridium difficile причинява различни клинични прояви, включително асимптоматичен статус на носител, лека диария самоограничаващ се, псевдомембранозен колит и фулминантен колит.

Клиничната история преди клиничното начало включва употреба на антибиотици, рискови фактори за колонизация и промени във физиологията на гостоприемника.
Появяват се симптоми на диария, свързана с клостидия след 5-10 дни антибиотична терапия. Може да започне още един ден след терапията или 10 седмици след излагане на антибиотици. Не всички състояния на диария се дължат на клостридии, някои са причинени от осмотични промени в лумена след промяна на флората на дебелото черво и намалена абсорбция на въглехидрати.

Колонизация с клостридии възниква след поглъщане на киселинно-устойчиви спори. В болницата спорите се предават чрез замърсени отломки и ръцете на здрави носители.

Свързаните с домакина фактори, които улесняват инфекцията, включват:

инвалидизиращи хронични заболявания
промени в чревната моторика: повръщане, опиоиди
пациенти, претърпели операция със вторичен илеус
пациенти с ентерално хранене
използване на инхибитори на протонната помпа
намален хуморален имунитет.

Клиничното представяне на чревни разстройства, свързани с клостридиална инфекция, варира от леки форми на самоограничаваща се диария до тежък колит с образуване на псевдомембрани, усложнено от развитието на токсичен мегаколон или перфорация на дебелото черво. Класическата презентация включва коремна болка под формата на крампи с воднисти, зеленикави, лигави изпражнения без мирис.

диария обикновено е светлина с 2-6 изпражнения на ден. Хората с тежки форми също могат да се представят 20 стола на ден. Левкоцитозата се открива в 50-60% от случаите. Кръвната картина показва левкоцитоза със стойности 12 000-20 000 10 при 3/μL.
Треска засяга 30-50% от пациентите.
Коремна болка или спазми. Засяга 33% от пациентите и може да има различни презентации. Понякога тя може да бъде генерализирана, дифузна и под формата на крампи. Може да се прояви и като фокална болка, която имитира острия корем. Перитонеалните признаци пораждат подозрение за фулминантни колити и токсични дебело черво.
Запек със или без диспепсия. Токсичният мегаколон може да усложни тежката инфекция и да доведе до перфорация на дебелото черво.

Екстраинтестиналните прояви са редки и включват:

бактериемия, обикновено полимикробна
абсцес на далака, остеомиелит, реактивен артрит или теносиновит.

Други признаци и симптоми могат да включват:

гадене, общо неразположение, анорексия
хипоалбуминемия, анасарка
окултно чревно кървене.

Основни усложнения са токсичен мегаколон, напречен волвулус и перфорация на дебелото черво.Рецидивиращ колит се среща при 20% от пациентите, обикновено две седмици до два месеца след терапията. Етиологията е неясна. Изглежда, че е свързана устойчивостта на спори, които не се убиват от антибиотици.

Диагностична

Лабораторни изследвания

Образни тестове.

Образните изследвания не са полезни при диагностицирането на лек колит.

При пациенти с тежко заболяване, радиографски изследвания може да помогне за определяне на усложненията: токсична дилатация и перфорация. Те могат да бъдат посочени и за други възможни диагнози. Можете също така да видите оток на лигавицата, необичайна хаустра, илеус.

Контрастна бариева клизма може да открие аномалии на лигавицата. Процедурата не се препоръчва, тъй като представлява риск от перфорация и може да утаи токсичния мегаколон.

Компютърен томограф може да покаже разтягане и фокален или дифузен оток на лигавицата на дебелото черво.

Извършени процедури.

ендоскопия може да покаже наличието на еритематозни или бели, повишени лигавични плаки и оточна лигавица. Тези плочи се наричат псевдомембранозни. Псевдомембраните се откриват при 14-25% от пациентите с умерено заболяване и 87% от пациентите с фулминантно заболяване. В леки случаи може да липсват псевдомембрани, което изисква биопсия на лигавицата. Типичното представяне на възли с диаметър 2-10 mm е патогномонично. Тези лезии са дискретни, но могат да се сближат в напреднали случаи.

Сигмоидоскопия и колоноскопия при пациенти с фулминантен колит може да е противопоказан поради риск от перфорация. Ограничената проктоскопия с инсуфлация може да бъде полезна.

Хистопатологично изследване.
Макроскопски псевдомембраните са жълти плаки или жълто-сиви възли, прилепнали към еритематозната лигавица с повърхностни лезии, точковидни в леки форми и сливащи се при напреднало заболяване.
Микроскопски Ранните признаци са фокална некроза на епителната повърхност на жлезистите крипти, с неутрофилна инфилтрация и фибринова блокада на капилярите в ламина проприа, с хиперсекреция на слуз в съседни криптелои. Тези явления водят до образуването на абсцеси в криптите. С напредването на заболяването некрозата и денудацията на лигавицата причинява тромбоза на субмукозните венули.

Диференциална диагноза:

амебиаза
Кампилобактерни инфекции
болест на Крон
салмонелоза
Шигелоза
язвен колит
исхемичен колит
коремен сепсис
Тифлит.

Лечение

Медицинска терапия.

Диарията изисква рехидратация и баланс на електролитите. Трябва да се избягват антиперисталтика и опиати.
Пероралната терапия с ефективни антимикробни средства срещу клостридии е най-важният вариант. При пациенти в напреднала възраст и тези с тежки форми емпиричните антибиотици са първият вариант. В случаите на многократни рецидиви може да се даде продължителен курс на антибиотици за 4-6 седмици, последван от ванкомицин в продължение на три седмици.

ванкомицин е най-ефективният антибиотик. Степента на отговор на лечението е 90-100%. Тъй като ванкомицинът се абсорбира слабо, е необходима повишена доза, за да се постигнат адекватни концентрации на изпражненията. Препоръчителната доза е 125 mg на всеки 6 часа в продължение на 7-14 дни за възрастни и 500 mg/1,73 m3 на всеки 6 часа за деца.

метронидазол е евтин антибиотик, ефективен при псевдомембранозен колит. Той е предпочитаният агент от първа линия със степен на отговор от 86-92%. Препоръчителната доза е 250 mg за 7-14 дни. Той е противопоказан за бременни жени и деца.

Нитразонид е антибиотик с широко действие върху ентеритните паразити и патогени. Проучванията показват, че той е толкова ефективен, колкото метронидазолът.

рифаксимин е слабо абсорбиращ се рифамицин, одобрен за лечение на диария на пътници. Използва се успешно в комбинация с ванкомицин.

Бацитрацин е алтернативна терапия за облекчаване на симптомите. Той е по-малко ефективен от ванкомицин за унищожаване на бактериите в изпражненията.

Тейкопланин е нов антибиотик. Може да се сравни с ванкомицин.

холестирамин съдържа йонообменни смоли, които свързват токсините и ги отстраняват от чревния лумен. Използва се при пациенти с умерена диария и рецидиви. Степента на отговор е променлива и обикновено ниска. Запекът е най-честият страничен ефект.

Толевамер това е вещество, което свързва токсините в обмен и образува ковалентни връзки с тях.

Антидиабетни средства. Трябва да се избягват антиперисталтика. Те могат да причинят временно облекчаване на симптомите, но могат да увеличат излагането на лигавицата на бактериални токсини, с още по-голямо увреждане на тъканите.

Възстановяване на нормалната бактериална флора.
При пациенти с множество инфекциозни рецидиви е необходима бактериална реколонизация чрез повторно въвеждане на микроорганизми, които потискат развитието на клостридии. Използва се Лактобацилус устно. Фекална клизма от здрави хора може да е полезно, но има повишен риск от предаване на други заболявания. Перорално прилагани гъбички също Saccharomyces boulardii е опция за лечение на рецидиви.

Стероидна терапия е имал благоприятни резултати, но не се препоръчва в леки случаи.

Хирургична терапия.

Две трети от пациентите с токсичен мегаколон се нуждаят от операция.
Илеостомия или субтотална резекция-колектомия са методи, използвани само в животозастрашаващи ситуации, като перфорация на дебелото черво или токсичен мегаколон. Може да се използва и за насаждане на антибиотици директно в дебелото черво при пациенти с паралитичен илеус.

прогноза

Повечето заразени пациенти остават безсимптомни носители на бактерията, те почти никога няма да развият колит. 20% от лекуваните пациенти ще получат инфекциозни рецидиви чрез покълване на спори или реинфекция. Отговорът на лечението с ванкомицин обикновено е благоприятен.

Усложнения на инфекцията Те включват:

хиповолемичен шок, дехидратация и електролитен дисбаланс
хипопротеинемия в отговор на ентеропатия със загуба на протеин може да се появи при пациенти с продължителна диария
перфорация на цекума, токсичен мегаколон, кръвоизлив и сепсис.

Повечето пациенти се възстановяват, дори без специфична терапия. Постоянната диария обаче може да бъде изтощителна и да продължи няколко седмици. При използване на метронидазол и ванкомицин, степента на отговор е 95%, със симптоматично подобрение на 2-3 дни и пълно отзвучаване в рамките на 7-14 дни.