калкулатор на холецистит

Документи

файл с калкулозен холецистит

I. ИСТОРИЯ (разпит) .1. Обща информация

Име и фамилия Горган Ефросиния

Дата и час: вътрешно заболяване 10.02.15 12:10

Диагноза при прием (предполагаемо) Остър калкулозен холецистит

Клинична диагноза (положителна)

Остър литиазиен холецистит Непоправима пъпна херния

Следоперативна диагноза Остър, катарален, калкулозен, оклузивен холецистит. Неотменима пъпна херния.

2. Обвинения в хоспитализация а) По отношение на основното заболяване

Обвинява остра болка в областта на десния хипохондриум, гадене, повтарящо се повръщане, генерализирана астения, влошаване на общото състояние b) По отношение на свързаните заболявания:

Експираторна диспнея, която се проявява с незначително усилие 200 m.

3. История на текущото заболяване.

Болестта протича на 09.02.15 г. в 18.00 ч., Когато след обилен обяд, богат на липиди и протеини, има болки в десния хипохондриум.По-късно се появяват гадене, повтарящо се повръщане и генерализирана астения. Той не отиде на лекар, не се лекува.На 09.02.15 г. беше извикана спешната служба и той бе отведен в ИМУ.Хоспитализиран за диагностика и спешно лечение.Б) История на живота Непоправима пъпна херния.4. История на живота на пациента. Растеше и се развиваше според нормите. Условията на живот в детството бяха задоволителни. Учебна способност - задоволителна.

началото на трудовата дейност беше на 21-годишна възраст, като продавачка, задоволителните условия на труд. Условия на живот: материално състояние, дом, храна, график, недохранване/преяждане, едностранно хранене, злоупотреба с подправки, лошо дъвчене.

Даване на умения: отричане

Непоносимост към лекарства, ваксини, храни, цветен прашец - отрича

6. Морбидна история, фамилна история и наследствена.

а) Еректилна анамнеза: neagaravatab) Семейна анамнеза:

На 13-годишна възраст започна менструация, редовно развитие на цикъла, периодичност на цикъла - 1 път на всеки 28 дни, продължителност 4 дни, не обилна, безболезнена. Възрастта на брака е 21 години. Тя е имала 5 бременности и 5 раждания. Те минаха без усложнения.

1995 хроничен обструктивен бронхит.

Хепатит, туберкулоза, инфекциозни и венерически болести отричат.

II. ОБЕКТИВНИ ДАННИ. Настоящото състояние на пациента.1. Клиничен преглед на пациента.

Общо състояние: средна тежест

Изражение на лицето (физиономия): с признаци на болка

Конституция: хиперстеничен конституционен тип Текстове: леко субиктеричен цвят, сух, намален тургор.

Коса: тип женска коса, състояние на косата - крехка

подкожна целуло-мастна тъкан: затлъстяване II степен

Периферните лимфни възли: субмаксиларни, подокципитални, преаурикуларни, стерно-мастоидни, над/субклавикуларни, аксиларни, супраепитрохлеарни, лакътни ганглии не се осезават. Тези в дясната илиачна област са осезаеми. Те са еластични, подвижни, не болезнени.

Глава: пропорционално, не се откриват болезнени места при палпация, перкусии над орбитите, максиларни звуци, мастоидни процеси не причиняват болка.

Врат: пропорционален, симетричен, щитовидната жлеза не се осезае.

Млечни жлези: цвят на кожата, млечна ареола - норма. По симетричен размер и форма. При палпация не може да се проследи образуване, те са с мека, нормална консистенция.

костна тъкан: деформации, болка при палпация и перкусия не се откриват

Стави: с нормална конфигурация, без патологии. Движения в нормалните стави.

Сравнителна и топографска перкусия: тя е симетрична от двете страни.

Аускултация: затегнат везикуларен шум по цялата белодробна повърхност, сухи хрипове в двустранната основа.

Дихателна честота 16/мин. 3. Сърдечносъдова система

Вратни съдове: патологична пулсация на сънните артерии, сънна тремор, тургор на шийните вени, положителен венозен пулс не се открива.

Прекордиална област: върхово око, разположено на нивото на i/c V пространство с 0,5 cm по-медиално от медиоклавикуларната линия. площ, амплитуда, нормална мощност. Други осезаеми усещания в областта на сърцето и големите съдове не се удостоверяват. (местоположение, други усещания палпация систоличен, диастоличен, перикарден тремор).

Относителни граници на тъпота:

Вдясно - 1 см извън ръба на гръдната кост;

Ляво - 0,5 см към лявата медиоклавикуларна линия;

Горна на нивото на реброто III.

Абсолютна граница на тъпота:

Десен десен ръб на гръдната кост;

Наляво 1 см от вътрешната страна на лявата относителна тъпа граница

Горно ребро III.

Диаметър на съдов сноп 6 cm.

Аускултая. Сърдечни шумове: в митралния, аортния фокус, в междуребрието II вдясно, вляво на гръдната кост, в основата на мечовидния апендикс, в ясен, ритмичен връх, със задоволителни характеристики. FCC-80/min Кръвно налягане 120/80 mmHg

Обвинения. Остра болка в областта на десния крайбрежен ръб, постоянно гадене, повръщане, тежест, подуване на корема.

Апетит: нисък поради болка.

Жажда: количеството течност за 24 часа около 1l, горчиво усещане в устата.

Преглъщане: безплатно, безболезнено

Изпражнения: честота 1 път/1-2 дни, характерът на изпражненията е нормален. Газовете се елиминират.

Устна кухина: езикът е влажен, чист.

Зъби: наличен кариес.

Небна коса: бледорозов цвят на лигавицата, състояние на сливиците без патологии.

Симетричният, мек корем участва в дихателния акт.

Трептене. Перкусия.Повърхностна палпация: усещания за болка в дясното подребрие, умерена мускулна скованост.

Дълбоко палпиране: сигмоидно дебело черво, чек, дистален сегмент на илеума, апендикс, възходящо, напречно и низходящо дебело черво без патологични характеристики.

Черният дроб, далакът не палпират.Признаци на отрицателно дразнене на перитонеума. Знак: Мърфи, Ортнър Грегерсън положително.

Обвинения: Не съм. Палпация. Бимануално на бъбреците в хоризонтално, странично и вертикално положение на пациента не е осезаемо; липсва усещането за болка.

Перкусии. Симптом на Джордан - отрицателен.

Няма патологични особености.

Инспекция. Разпределение на обичайната женска подкожна целуло-мастна тъкан. Липса на обриви, депигментация, хиперпигментация или други патологии. Женска коса.

Палапрат. Щитовидната жлеза се палпира чрез преглъщане. Той е с мека, еднородна консистенция, безболезнен на допир.

Психично състояние: интеграция с околната среда, настроение, внимание, памет (фиксация, събуждане), емоциите са адекватни. Отношението към болестта е реално. Има нервно напрежение.

Чувствителни органи: мирис, състояние на зеницата, реакция на светлина без отклонения от нормата.

Състоянието на кожните рефлекси и задоволителните остеотендинозни рефлекси са леко повишени

9. Местен изпит (Status localis).

Остра болка в областта на крайбрежния ръб като постоянно гадене, повръщане, горчивина в устата. Умерена мускулна защита. Симптом Merfi, Mussi-Gheorhievski, Ortner, положителен.

Черният дроб, далакът не палпират.

III. ПРЕДПОЗНАТНА ДИАГНОСТИКА. Вземайки предвид обвиненията на пациента: остра болка в областта на десния ребра, трайно гадене, повръщане, горчивина в устата, загуба на апетит, слабост и изразена умора; както и данните от анамнезата: непочитаният режим на хранене, употребата на пикантни, мазни храни, стресови психо-емоционални ситуации, можем да предположим, че пациентът страда от остър холецистит. Това предположение се подкрепя от данните от обективния преглед: при палпация се определя болезненият жлъчен мехур, умерена мускулна защита. Симптом Merfi, Mussi-Gheorhievski, Ortner положителен; както и данните за развитието на болестта: На 20.09.02 г. след обилно хранене се появяват остри болки в областта на десния хипохондриум, които постепенно се присъединяват от гадене, епизодично повръщане през нощта, изразена слабост.

Анализирайки всички тези данни, можем да изведем предполагаемата диагноза: Остър литиазен холецистит.

IV. ПЛАН ЗА ПОСЛЕДВАЩО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПАЦИЕНТА И РЕЗУЛТАТИ ОТ РАЗСЛЕДВАНИЯ. План на изследванията: 1. хемолевкограма 2. урина утайка3.USG

5. рентгенография на корема 6. амилазурия 7. мобилни пигменти