IgA нефропатия

IgA нефропатия това е широко разпространено състояние. Първоначално се смяташе, че това е доброкачествено състояние, но скринингът на тези пациенти показва, че 20-50% от възрастните прогресират до бъбречна недостатъчност.

Преобладаването на IgA нефропатия се различава в различните държави. В Европа той представлява 20% до 30% от първичния гломерулонефрит, докато в Америка той представлява само 2-10% от първичния гломерулонефрит. Ясно обяснение за тези разлики не може да бъде намерено, но могат да бъдат взети предвид расовите различия или тези, свързани с избора на биопсични парчета.

Генетичните фактори и факторите на околната среда могат да повлияят на разпространението по географски райони. По този начин в САЩ е регистрирано по-ниско разпространение сред чернокожите в сравнение с бялото население.Повишената честота в някои страни може да бъде свързана с рутинното изпълнение на бъбречните анасони.

IgA нефропатията е често срещана във всички възрасти, но е по-често през второто и третото десетилетие. Засяга повече мъже, отколкото жени в съотношение 3: 2.

етиология

IgA нефропатията е имунно медиирано състояние (образува се имунен комплекс). IgA мономерната форма се произвежда от В лимфоцити в далака или костния мозък, а полимерната форма се произвежда от лимфоцити в стомашно-чревния и дихателния тракт. След вирусна или бактериална инфекция, най-често в горните дихателни пътища или стомашно-чревния тракт, имунната система произвежда антитела, насочени срещу бактериални или вирусни антигени. Високи нива на IgA се откриват при IgA нефропатия.

Открити са вируси като херпес симплекс, цитомегаловирус, Epstein-Barr, аденовирус. Антигени на бактерията Haemophilus parainfluenza също са открити в гломерулния мезангиум. Антигените на Staphylococus aureus са идентифицирани в гломерулите в 68,1% от бъбречните биопсии при пациенти с IgA нефропатия.

патогенеза

IgA нефропатията е заболяване с имунни комплекси. Често е доказано, че циркулиращите имунни комплекси с IgA са свързани с комплекси Ig G. Повторение на IgA се наблюдава при алотрансплантати, а изчезването на имунните комплекси е доказано чрез бъбречна трансплантация с IgA отлагания при пациент без IgA нефропатия. Всички тези клинични наблюдения подкрепят тезата, че IgA нефропатията е системно заболяване.

IgA има два подкласа: IgA1 и IgA2. IgA1 представлява 90% от IgA и се произвежда главно в костния мозък, докато IgA2 се произвежда в лигавицата на стомашно-чревния и дихателния тракт. В бъбречните гломерули преобладават отлаганията на IgA1.

Няколко проучвания показват патогенната роля на алтернативния път на комплемента при IgA нефропатия. Доказателството е съществуването на С3 компонента на комплемента на гломерулно ниво.

Въпреки че в повечето случаи на IgA нефропатия се наблюдава активиране на комплемента, няма преки доказателства за активиране на комплемента от IgA комплекси.

Гломерулни увреждания

Бъбречните отлагания на IgA1 предизвикват производството на цитокини и растежни фактори от бъбречните клетки и кръвоносните клетки, причинявайки мезангиална клетъчна пролиферация и отлагане на извънклетъчен матрикс.

В допълнение към увеличения титър на IgA, автоантитела (ревматоиден фактор, антинуклеарни антитела, антитела срещу колаген) са открити в серума.

Проучванията показват, че мезангиалната пролиферация от Ig A нефропатия се дължи на локално освобождаване на цитокини, интерлевкин-1, интерлевкин-6, фактор на туморна некроза (TNF), PDGF, фактор на съдова пропускливост и ендотелна пролиферация, които са факторите на възпалителен процес, в резултат на който клетките на подоцитите се унищожават.

Гломерулната лезия и протеинурията са свързани със степента на разрушаване на подоцитите. Унищожаването на подоцитите причинява гломерулосклероза.

Тубуло-интерстициално засягане

Възпалителен инфилтрат се открива и на тубуло-интерстициално ниво, където също причинява увреждане и причинява бъбречна фиброза.

Протеинурията е основният стимул за активиране на тубуларните епителни клетки и за хемотактизма на имунокомпетентния инфилтрат. Албуминът също е важен стимулант за експресия на тубулен интерлевкин-8. Активирането на комплемента в проксималния тубул предполага провъзпалителен статус с интерстициални и тубулни лезии и вторична протеинурия.

Гломерулосклерозата, тубуло-интерстициалната фиброза, възпалителният инфилтрат и загубата на бъбречен паренхим, характеризиращи се с тубулна атрофия, загуба на капиляри и разрушаване на подоцити, са крайните маркери на гломерулосклерозата.

Знаци и симптоми

Клиничните прояви при Ig A нефропатия се различават при всеки отделен случай. Някои пациенти са безсимптомни със свързана с тях микроскопска хематурия и протеинурия. При други пациенти се наблюдават повтарящи се епизоди на макроскопска хематурия. Има и пациенти с остър нефритен синдром и по-рядко с бъбречна недостатъчност.

Макроскопската хематурия се появява във връзка с инфекция на горните дихателни пътища и по-рядко се появява във връзка с инфекции на лигавицата на храносмилателния тракт или лигавицата на синусите, включващи прояви като синузит или диария. Епизодите на макроскопска хематурия понякога са свързани с болки в гърба. Интервалът между задействащата инфекция и появата на хематурия е 1-2 дни в сравнение с постинфекциозния гломерулонефрит, който се появява на 1-2 седмици. Много пациенти имат повтарящи се епизоди на макроскопска хематурия, които варират в зависимост от инфекциозния агент. Честотата на макроскопската хематурия е по-ниска при възрастни.

При асимптоматични пациенти микроскопичната хематурия и протеинурия са налични и постоянни. Кръвното налягане и бъбречната функция в началото са нормални.

Пациентите, които в началото имат нефротичен или нефритичен синдром, са най-сериозно засегнати. Централният симптом е макроскопичната хематурия. Хипертонията е често срещана в някои случаи и е умерена. Нефротичен оток се съобщава в 10% от случаите. Острата бъбречна недостатъчност понякога се свързва с макроскопска хематурия и е обратима. Съобщени са и случаи на тежка бърза еволюция.

Диагностична

Лабораторни изследвания

Серумните нива на Ig A са повишени в 30-50% от случаите на Ig A нефропатия. Ето защо измерването на IgA има малко значение за диагнозата. Компонентите на комплемента в серума обикновено са нормални, но нивата на С3 трябва да се измерват рутинно, ако пациентът дойде за изследвания след първия епизод на хематурия, за да се изключи диагнозата постинфекциозен гломерулонефрит или мембранопролиферативен гломерулонефрит.

Също така, титърът на антистрептококови антитела (ASLO) трябва да се извърши след първи епизод на хематурия.

За оценка на бъбречната функция се определя рутинният креатинин; фракцията на гломерулната филтрация също може да бъде определена. Ако е налице, трябва да се оцени протеинурията. Протеинемията се измерва в присъствието на протеинурия.

Лечение

Рибено масло с омега-3 мастни киселини

Антикоагулант, антитромбоцит

Ангиотензин конвертиращи ензимни инхибитори (АСЕ инхибитори) и ангиотензин II рецепторни блокери

кортикотерапия

имуносупресори

Употребата на тези лекарства не е достатъчно проучена. Използват се лекарства като циклофосфамид и микофенолат мофетил. Мета-анализ показва ползи от използването на имуносупресивна терапия в комбинация с кортикостероидна терапия.

Рандомизирано проучване в Япония при деца с IgA нефропатия с дифузна мезангиална пролиферация показва, че след две години лечение с преднизол, азатиоприн, антикоагуланти и дипиридамол, бъбречните увреждания, причинени от възпалителния процес и прогресията на заболяването, са значително намалени.

Еволюция и прогноза

Възрастните могат да развият бъбречна недостатъчност в съотношение 30-35% след 20 години заболяване. Лошите прогностични фактори са: персистираща хипертония, персистиране на протеинурия и ниска скорост на гломерулна филтрация при диагностициране.

При деца няколко проучвания показват, че степента на протеинурия е свързана с тежестта на гломерулните лезии. Важна протеинурия по време на биопсия показва запазена еволюция. Леката или липсваща протеинурия по време на биопсия е свързана с благоприятна прогноза.

Следните хистопатологични елементи са свързани със запазена прогноза: дифузна мезангиална пролиферация, голям брой засегнати гломерулни склерози, тубуло-интерстициална ангажираност, наличие на субепителни електродензални отлагания и лезии на гломерулната базална мембрана.

Ранната диагностика и лечение, съответстващи на степента на тежест, са свързани с добра прогноза.