Хроничен панкреатит - Клинично ръководство

ХРОНИЧЕН ПАНКРЕАТИТ (компютър)

Диагнозата хроничен панкреатит се установява от гастроентеролог. Терапията се наблюдава от семейния лекар, който оценява еволюцията. Липсата на отговор на лечението или появата на усложнения изисква насочване към специалист. Тежките случаи трябва да бъдат насочени към регионални центрове за препоръки (ползващи се от ERCP и ехоендоскопия)

Положителна диагноза на хроничен панкреатит

Клинична

повтарящи се изблици на остър панкреатит
периодична или продължителна болка в панкреаса
усложнения на околните органи
екзокринна и/или ендокринна панкреатична недостатъчност

въображаем - ехо, CT, MRI, ERCP, ехоендоскопия (EUS)

към ултразвукова диагностика (Таблица II)

- дуктални аномалии - камъни, стенози, дилатации, видими вторични разклонения

- паренхимни аномалии - калцификации, псевдокисти

CT - най-чувствителен за диагностика на калцификати при липса на тумори (Таблица II)
- Дуктални аномалии - калцификации, дилатации, стенози
- Паренхимно-калцификационни аномалии, псевдокисти
- Усложнения - дуоденална стеноза, CBP стеноза, псевдоаневризми, тромбоза
- Полезно при съмнение за неоплазия
ЯМР
- подчертава дуктални промени, псевдокисти, комуникиращи или не с канала на Wirsung
- не подчертава изчисленията
EUS с ограничена достъпност
използва се за случаи на съмнение dg с тумори на панкреаса с възможност за EUS-FNA
- Паренхимни и дуктални промени (Таблица III)

à 0-3 критерии: малко вероятно dg или лека форма

à 4-5 критерия: несигурен dg (полезни допълнителни тестове) или умерена форма

- à ≥6 критерии: dg сертификат (дори при липса на други отрицателни тестове)

ERCP към
- Диагностична стойност само при съмнителни случаи (Таблица IV)
  - Дуктални промени: камъни, стенози, дилатации, вторични клонове, комуникиращи псевдокисти
  - Паренхимни промени: калцификации
  - Усложнения: CBP стеноза
- Терапевтична стойност

Хистологични - от EUS или хирургични биопсии: разрушаване на ацини, дилатация на канал, фиброза, възпалителни инфилтрати.

Положителна диагноза на хронична екзокринна панкреатична недостатъчност

Клинични - диария, стеаторея, загуба на тегло, коремен дискомфорт, подуване на корема - клинични признаци на малабсорбция на мастноразтворими витамини A, D, E, K

Биологичен: -секретинов тест - CCK (труден, инвазивен, ограничен достъп) -фекална еластаза 1

200 mcg/g фекални към нормалното
100-200 mcg/g фекалии, предполагащи панкреатична недостатъчност, ако има други критерии

-стимулация на секретин при MRCP - за форми на лек хроничен панкреатит

Положителна диагноза на недостатъчносттнейния ендокринен панкреас

Етиологична диагноза при хроничен панкреатит

Алкохолни (70-80%), наследствени, автоимунни, идиопатични (10-20%), обструктивни (тумори, белези, панкреатична дивизия, дисфункция на сфинктера Оди), редки причини: хиперкалциемия, хипертриглицеридемия, лекарства, бъбречна недостатъчност

Генетично тестване- PRSS1 катионни мутации на трипсиногенен ген за наследствен хроничен панкреатит

Повтарящи се епизоди на остър панкреатит без етиология
Хроничен идиопатичен панкреатит
Фамилна анамнеза за панкреатит при роднини от първа степен (родители, деца) или втора степен (чичовци, лели, баби и дядовци);
Необясним епизод на документиран детски панкреатит, който изисква хоспитализация

1. Типично изобразяване (колбасоподобен увеличен панкреас и дифузен, неправилен стеснен канал на панкреаса) ± серологични тестове (IgG4, ревматоиден фактор, антилактоферинови антитела, карбонова антианхидраза и антинуклеар)

2. Специфична хистология - възпалителен лимфоплазмоцитен инфилтрат + интерстициална фиброза с ацинарна атрофия ± имунофенотипиране с IgG4- от EUS/хирургични биопсии

3. Регресия на промените при хроничен панкреатит при лечение със стероиди

постановка

- може да се използва класификацията в Кеймбридж (таблици II, I

Лечение на остър инсулт

- лечението на пациенти с остро начало на хроничен панкреатит е идентично с това на пациенти с БА с подобна етиология

- повторното въвеждане на храна корелира с подобряването на симптомите (нормализирането на серумните панкреатични ензими не е релевантен критерий). Започнете с храни с ниско съдържание на мазнини.

Лечение на болка

необходимо е да се оцени причината
- остро начало, хронично заболяване без данни за обостряне, наличие на усложнение, наличие на съпътстващи заболявания (язва, камъни в жлъчката)

общи мерки - премахване на наранявания (напр. алкохол и тютюнопушене), прилагане на малки хранения
Аналгетици - парацетамол, алгокалмин, пиафен, трамадол ± антидепресант

3. Лечение на декомпресия на канала и усложнения

4. Симпатектомия - намалена ефективност при хроничен панкреатит

Невролиза на целиакия или торакоскопски сплит

5. Панкреатична хирургична резекция - индикация - болка без дилатация W канал, след неуспех на предишни етапи на лечение

Лечение на екзокринна панкреатична недостатъчност

- Панкреатични ензими = панкреатин

Индикация за отслабване, свързано със стеаторея

до хронична болка (?) (8-седмично проучване)

Доза - адаптира се към всеки пациент

- започва с 25000 IU липаза/увеличаване на дозата (190000 IU/ден)

ентерично защитени капсули, микросфера, антисекреторна асоциация

диета - въздържание от алкохол + въздържание от тютюн + количествено намалено хранене

добавки с витамини при мастноразтворими витамини A, D, E, K (първоначално може да се прилага парентерално)

Недостатъчно лечениетнейния ендокринен панкреас

Вторичен диабет Хроничният панкреатит трябва да се лекува подобно на всеки диабет
Специално внимание трябва да се обърне на факта, че при хроничен панкреатит пациентите могат да ограничат приема на храна поради болката от възможни хипогликемични атаки.

Канал декомпресивно лечение и да го усложнитОПОВЕСТЯВАНИЯ

Цел - В случай на липса на отговор на консервативно медицинско лечение, ендоскопското лечение трябва да се счита за първо намерение, поради неговата повторяемост; в случай на неуспех се извършва хирургично лечение.

Причини за неуспех на консервативното медицинско лечение:

Разширяване на тръбопровода Wirsung
усложнения: псевдокисти, CBP стеноза, руптура на Wirsung, дисфункция на сфинктера на Оди, дуоденална стеноза

5.1.Дилатация на канала Wirsung

Протезиране на стенози на панкреаса

Показания: симптоматична стеноза (болка, разширяване на Wirsung), особено изолирани проксимални стенози
Препоръка - пластичните протези се сменят на всеки 3 месеца
Постоянност на болката при 1 година на хирургическа индикация

Екстракция на камъни от панкреатичен канал

- Показание: обструктивни камъни при симптоматични пациенти

Папилотомия с екстракция на камъни
Първоначална екстракорпорална литотрипсия, последвана от ендоскопска екстракция - камъни, засегнати в каналите, по-големи от диаметъра на Wirsung или разположени над стеноза - метод с ограничена достъпност
Неотговорили на хирургическа индикация: wirsungojejunoanasomatosis latero-lateral

5.2.Лечение на псевдокисти

Терапевтична индикация
абсолютна симптоматична апсевдокиста (болка, повръщане), сложна (компресия, инфекция, кръвоизлив), която расте над 5 cm
спрямо асимптоматични псевдокисти:
- над 5 см,
- с постоянни размери над 4 см за над 6 седмици,
- с екстрапанкреатични усложнения при тези с хроничен алкохолен панкреатит
Задължително CT или MRI предварително за
- Изключване на панкреатични кистозни новообразувания или доброкачествени лезии със злокачествен потенциал
- Установяване на комуникация с тръбопровода Wirsung

Комуникиращи псевдокисти с канал Wirsung - ендоскопска или (в случай на недостъпност) хирургична панкреатична протеза: Y-la Roux-loop цистеюностомия, гастро киста - или дуоденостомия

2. Несъобщаващи се псевдокисти с тръбопровода Wirsung

Минимално инвазивна - ефикасност, ограничена до важно некротично съдържание на псевдокисти

- а. Трансмурален ендоскопски дренаж (цистогастростома или цистодуоденостома)

- конвенционални ендоскопски - компресивни псевдокисти на храносмилателния тракт, без признаци на портална хипертония

- ехоендоскопски псевдокисти на по-малко от 1,5 см от стената на храносмилателния тракт, дори при наличие на портална хипертония

- б. Перкутанен дренаж - едноочни псевдокисти, разположени на нивото на опашката или тялото на панкреаса, без ендоскопски възможности за дрениране или с риск от хирургичен дренаж

Съпътстващото лечение на транспапиларно-трансмурален дренаж може да се извърши в оправдани случаи.

Хирургично - в случай на значително некротично съдържание на псевдокисти или вискозно гнойно съдържание или неуспех при минимално инвазивно лечение

5.3.Стеноза на главния жлъчен канал

Няма лечение за дилатация на CBP без повишени холестазни ензими - проследяване на чернодробните тестове на 6 месеца

1. Ако алкална фосфатаза> 2xN за 1 месец + новообразувание е изключено (CT, EUS)

2. Неправилен канал на панкреаса

3. Интраканални хиперехогенни изображения

4. Хиперехогенни стени на канала

5. Разширяване на вторичните разклонения на канала

1. Малки хиперехогенни точки 1-3 mm

Кухини> 5 mm трансзвукови

Таблица IV. ERCP при хроничен панкреатит:

Нормална панкреатограма.
Еднозначно - по-малко от 3 необичайни странични клона
Леко - повече от 3 ненормални странични клона.
Умерено - Модифицирани странични клонове + основен канал
Тежко - Всяка от предишните промени + една или повече от следните:

- интрадуктални дефекти на пълнене

- важни нередности на