холангиокарцином

холангиокарцином или рак на жлъчните пътища това е бавно растящ злокачествен тумор. Представлява втория първичен чернодробен тумор след хепатома. Все още не са ясни причините за злокачествения процес. Епидемиологичните проучвания показват участието на канцерогенни индуциращи бактерии в патогенезата на холангиокарцинома. Дукталните камъни в жлъчката се срещат само при 20-50% от пациентите, но връзката на дукталните камъни с холангиокарцином е по-слабо изразена, отколкото при рак на жлъчния мехур.

Най-честата причина за злокачествена жлъчна обструкция е аденокарциномът. Карциномът на жлъчния мехур е три пъти по-често срещан от карцинома на жлъчните пътища.

Холангиокарциномът е свързан с инфекция с Clonorchis sinensis, най-честата причина в световен мащаб.

Интрахепаталните тумори могат да причинят коремна болка, палпация на маса, загуба на тегло и жълтеница. Болката в корема е най-честият симптом, открит при 47% от пациентите, докато безболезнената жълтеница е само при 12%. Обструктивната жълтеница се среща при 90% от холангиокарциномите и прогресивно прогресира до сърбеж и анорексия. Продължителността на симптомите обикновено е кратка, няколко месеца. Някои пациенти могат да имат холангит или холецистит.

Интервенционалните терапевтични техники в жлъчните пътища могат да се извършват перкутанно или ендоскопски.

Предпочитаното лечение за билиарна обструкция, причинена от дистална лезия на кистозния жлъчен канал, е ендоскопски жлъчен дренаж.

Въпреки агресивната противоракова терапия и интервенционните техники, средната степен на преживяемост е ниска. Повечето пациенти, 90% не са показани за лечебна резекция. Преживяемостта е 6 месеца.

По-малко от 20% от туморите са резектируеми. Дисталните екстрахепатални периампуларни тумори са резектируеми с 5-годишна преживяемост от 39%. Степента на оцеляване при пациенти с резецирани проксимални тумори е 5-15%.

Подобно на повечето тумори на храносмилателната система, първичните жлъчни тумори са карциноми. Има няколко хистологични типа, сред които най-често срещани са аденокарцином, папиларен карцином и муцинозен карцином. Хистологичната степен варира от добре диференцирана до недиференцирана. С изключение на цистаденокарцинома, туморите са изградени от агломерации от клетки, понякога заобиколени от деспластична строма. Десмопластичната строма е образуването на фиброзна тъкан около туморните клетки в отговор на инвазията на тялото в тумора. Тази функция е по-полезна при пациенти с холангит, интрадуктални камъни или дуктални стентове.

Най-честите диагностични тестове за злокачествени заболявания са нехомохохимични тестове за цитокератин, карциноембрионален антиген и муцин.

Други видове тумори се срещат в по-малко от 5% от случаите. Те включват: плоскоклетъчен карцином, дребноклетъчен карцином и мезенхимни тумори.

Холангиокарциномите са склонни да растат бавно и да проникват в стените на протока, дисецирайки по тъканните равнини. Локалното разширение се осъществява в черния дроб, чернодробния портал и регионалните лимфни възли на целиакия и панкреатикодуоденалната верига. В еволюцията може да се появи холангит, който изисква незабавна антибиотична терапия и агресивен дренаж на жлъчката, като е животозастрашаващо патологично състояние.

Етиологията на повечето дуктални ракови заболявания остава неизвестна. Изглежда, че камъните в жлъчката и хроничният вирусен хепатит увеличават риска от рак.

Хроничните инфекции с Clonorchis sinensis и Opisthorhis viverrini са причинно свързани с рак на жлъчните пътища. Други паразити като Ascaris lumbricoides участват в патогенезата на холангиокарцинома. Наблюденията също показват ролята на инфекцията с Helicobacter pylori при рак на жлъчката. Комбинацията от холелитиаза и хронична Salmonella typhi инфекция също се счита за рисков фактор.

Възпалително заболяване на червата.

Съществува добре известна връзка между холангиокарцинома и примитивния склерозиращ холангит. Холангиокарциномът се развива особено при пациенти с дълготраен улцерозен колит. Рискът от развитие на дуктален рак при състояния на съществуващ първичен склеротичен холангит е 10-20%. Тези с болестта на Crohn също имат по-нисък риск.

Излагане на химикали.

Някои химикали, на които пациентът е бил изложен, участват в патогенезата на рака на жлъчния канал, особено при работещите в каучуковата и дървообработващата промишленост. Холангиокарцином от време на време се развива след прилагането на рентгеноконтрастни вещества.

Вродените заболявания на жлъчните дървета, включително холедохални кисти и болест на Caroli, са свързани с холангиокарцином.

Други патогенни състояния, свързани с холангиокарцинома, включват: аденоми на жлъчния канал, билиарна папиломатоза, дефицит на алфа1-антитрипсин, поликистоза на бъбреците, билиарна атрезия и процедури за изследване на билиарни дървета.

Рискови фактори също се считат за затлъстяване, женски пол и повишен прием на въглехидрати.

Най-честите симптоми при холангиокарцином се дължат на жлъчна обструкция и включват жълтеница, алкохолни изпражнения, тъмна урина и сърбеж. Симптомите са склонни да се появяват в началото на еволюцията, ако туморът се намира в общия чернодробен канал, общия жлъчен канал или ампулата. Развива се късно при перихиларна болест и когато са налице са маркери за напреднал рак на жлъчния мехур или интрахепатален холангиокарцином.

Обикновено сърбежът се предшества от жълтеница, но това може да е първоначалният симптом на холангиокарцинома. Сърбежът може да бъде причинен от циркулиращите жлъчни киселини.

По принцип болката, умората, неразположението и загубата на тегло се появяват късно и означават напреднало състояние на заболяването.

Комбинацията от треска, студени тръпки и болка в десния хипохондриум предполага холангит. Понякога панкреатитът е първата проява на периампуларен рак.

Физическият преглед показва следните признаци:

ако туморът е разположен дистално от кистозния канал, пациентът може да има осезаема маса в десния хипохондриум; Това представлява раздутия жлъчен мехур, знак, известен като Курвуазие
хепатомегалия може да присъства при 25% от пациентите.

Усложненията на холангиокарцинома включват:

инфекция на жлъчните пътища-холангит може да е резултат от вторична обструкция на канала
10-20% от пациентите развиват цироза
това може да е вторично по отношение на неопластична обструкция на жлъчните пътища или фиброза поради примитивен склерозиращ холангит.

Стентирането може да облекчи сърбежа и да подобри качеството на живот. Пластмасови или метални стентове за палети могат да се поставят чрез ERCP или PTC. Те обикновено се използват, ако туморът е нерезектабилен или пациентът не е кандидат за операция. Пластмасовите стентове се запушват за 3 месеца и трябва да бъдат заменени. Металните са по-скъпи, но имат по-голям диаметър и по-дълга функционалност. Дренажът на жлъчните пътища може да се извърши в повечето случаи.

Фотодинамичната терапия е нов експериментален метод. Това е двустепенен процес, първият е интравенозното приложение на фотосенсибилизатор, а вторият е неговото активиране чрез осветяване. Терапията е полезна за възстановяване на билиарния дренаж и подобряване на качеството на живот при тези с нерезектабилни, дисеминирани тумори.

Химиотерапията се прилага в малки дози, за да действа като радиационен сенсибилизатор по време на 4-5 седмици лъчева терапия. Използваните антинепластични средства са: цисплатин, гемцитабин, 5-флуороурацил, доксорубицин, маримастат.

Адювантната лъчетерапия се използва за намаляване на туморите, за да ги направи резектабилни. Увеличението на средната преживяемост при лъчетерапия е 18 месеца в сравнение с 9 месеца.

За палиативно лечение се използва блокиране на целиакия чрез инжектиране на алкохол или склерозиращи агенти за намаляване на болките в кръста, свързани с ретроперитонеална инвазия.

Хирургична терапия

Пълната резекция е единствената терапия, която е лечебен вариант. Само 10% от пациентите присъстват в ранен стадий. Интрахепаталните и Klatskin тумори изискват резекция на черния дроб, което може да бъде опасно за възрастните хора със съпътстващи заболявания.

Ортотопната чернодробна трансплантация е показана за някои пациенти с проксимални тумори, които не са кандидати за резекция поради удължаване на тумора в черния дроб.

Дисталните тумори се резецират по процедура на Wipple, периампуларните тумори имат по-добра прогноза с преживяемост 30-40%.

Неуспехите се дължат на високата степен на инвазия в туморното легло и положителните резекционни граници.

Повечето пациенти се нуждаят от мониторинг на острите и късните неблагоприятни ефекти на терапиите и проследяването на туморните рецидиви. Пациенти с най-добра прогноза могат да се наблюдават на всеки 2-3 месеца за образни тестове. Пациентите с палиативни грижи имат преживяемост 2-8 месеца.

Най-негативната прогноза се прави от пациенти с нерезектабилни тумори със или без метастатично заболяване, които могат да понасят само палиативно стентиране.