Проф. Д-р Бумбу Георге

Урология

Град Орадя, Клинична болница за спешна помощ в окръг Орадя

Изборът на най-добрата хирургична процедура при решаването на тези пациенти зависи от редица фактори, от които опитът и обучението на хирурга са много важни. Независимо от известните предимства на хирургичната интервенция, липсата на опит и знания на хирурга може да доведе до несигурен резултат и необратими усложнения.
При хирургичното лечение на стресова инконтиненция на урина понякога е необходима свързана, допълваща се операция, като например възстановяване на генитален пролапс, извършване на хистеректомия или възстановяване на пикочна фистула. Когато такава операция е необходима, е важно всяка допълнителна процедура да се извършва правилно.
Най-използваните техники са колпосуспендиране и монтиране на субуретралните ленти по "без напрежение" начин. Колпосуспензиите, отворени или лапароскопски, включват повдигане на тъканите в близост до шийката на пикочния мехур и проксималната уретра и прикрепването им към устойчивите структури на тазовата стена. Все още се използват традиционни субуретрални сапани и инжекционни техники.

I. Техника на Бърч.
Хирургията на Бърч се основава на фиксиране на шийката на пикочния мехур към връзката на Купър, така че привеждането му в нормално анатомично положение с цел равномерно предаване на повишено вътрекоремно налягане към шията и проксималната част на уретрата и все още се счита за една от най-добрите формули, дори ако механизмът на поддържане континенцията не е много добре разбрана.

Операцията може да доведе до пълно или непълно задържане, продължителна следоперативна болка, удължено време за хоспитализация, особено когато операцията се извършва открито. В литературата е оценено, че интервенцията не трябва да се прави, представя нестабилността на пациента и детрузора или пубуретралните връзки са отслабени. Тези усложнения могат да бъдат избегнати, но ефектът на континенция може да се получи не чрез закрепване на врата, а чрез подпомагане на средната уретра и укрепване на субуретралния хамак.

III. Субуретрални ленти без напрежение (TVT, IVS).
През 60-те и 70-те години хирургичният успех се основава на пренасочване на шийката на пикочния мехур в анатомичното му положение, въз основа на теорията на Айнхорингс за предаване на налягането. През 90-те години обаче интересът се насочи към изследването на координираното действие на мускулните и фасциалните компоненти, описани в интегралната теория на Петрос и Улмстийн и теорията на хамака на Де Ланси. По този начин се появява концепцията за възстановяване на уретралната опора, преди тази за репозиция на шията и уретрата. Тази нова концепция сега е основата за монтиране на субетрални ленти без напрежение, което се превръща в поддържане на уретрата и не я фиксира в неестествено положение.
TVT и TOT са се превърнали в референтни процедури за коригиране на стресовата уринарна инконтиненция. Публикуваните данни показват, че процентът на успех на TVT е между 85% и 95% след различни проучвания с проследяване в продължение на 5 години .

ТОТ техника (Слинг за лента с трансобтуратор).
За първи път е описан от Еманюел Делорме през 2001 г. Има две техники, използвани за вкарване на лентата през отвора на затвора - отвън навътре (отвътре навътре, описан от Delorme) и отвътре навън (отвътре навън, описан от Leval).

Външната техника, отвътре навън, включва същата субуретрална дисекция, а проводящите устройства на лентата ще пробият медиалното лице на вътрешния обтуриращ мускул над седалищния клон на срамната кост. Чрез маневриране за завъртане на ръката и устройството навън, върхът на иглата ще достигне кожата, спазвайки същите анатомични съотношения. Устройствата за монтиране на ленти се различават от тези, използвани в техниката навън. Използват се плъзгащи и направляващи устройства, за да се осигури правилната посока на иглата.
в литературата се счита за безрисков от техниката навън и по-лесен за изпълнение, тъй като субуретралният разрез е по-малък и латеро-уретралната дисекция е минимална.
Авторът обаче смята, че тази техника, в случай на неправилно спазване на оперативното време или в случай на приплъзване на иглата по седалищния клон, може да доведе до увреждане на нерва и срамната артерия.

Понякога, за да се възстанови континенцията, освен монтирането на лентата, трябва да се извършват и допълнителни интервенции, тъй като е известно, че освен уретралния хамак, вагиналният хамак и външният уретрален лигамент също участват в поддържането на континента.
Външният уретрален лигамент осигурява фиксирането на уретралния мехус към срамната кост, позволявайки движението на вагината в три посоки. От друга страна, приносът на пубококцигеалния мускул за постигането на континенция е известен; като го свива, той издърпва влагалището, като компресира уретрата и помага да се постигне континенция - още повече, че мускулните влакна на пубококцигеалния мускул бързо се свиват влакна, които се свиват незабавно с увеличаване на интраабдоминалното налягане.

Следователно, за да бъде механизмът на континенция ефективен, външният уретрален лигамент трябва да бъде съкратен, а вагиналният хамак - хлабав да бъде опънат чрез фиксиране към пубококцигеалния мускул. За да постигне тези цели, Папа-Петрос препоръчва да се монтира субуретралната ивица, не чрез среден разрез, а чрез два парауретрални разреза.
Тези разрези са възможни, когато парауретралните жлебове не са дълбоки и са особено показани, ако пациентът има стресова инконтиненция на урината, но също и инконтиненция поради властност, доказана уродинамично.
Съкращаването и укрепването на външния уретрален лигамент се извършва чрез разделяне на парауретрала и чрез повторно напластяване на двата края с дълбоки нишки, преминали в U през вагиналния епител от двете страни.

Фиксирането на влагалището към пубококцигеалния мускул включва поставяне на първия шев в средата на уретрата, за да участва в укрепването на субуретралния хамак. Ще бъдат поставени две или три нишки vycril, които ще бъдат оставени на изчакване. Иглата трябва да избягва затягане на външната вагинална лигавица (близо до устната), за да се елиминира възможността за следоперативна болка. Фиксирането на влагалището към пубококцигеалния мускул с помощта на чакащите конци, ще се извърши след монтиране на лентата, взета ретропубично и разрязана на нивото на надпубисната кожа.

След това парауретралните вагинални разрези ще бъдат зашити с нишки от кетгут или викрил.
Постоперативно катетърът на уретро-пикочния мехур ще бъде премахнат, тестът за континенция, необходим в тези ситуации, ще бъде извършен. Тези проводници, които прикрепват влагалището към пубококцигеалния мускул, може да са прекалено стегнати и може да започне следоперативно задържане на урина. Следователно тези нишки ще се свият в зависимост от количеството отделена урина при натискане на пикочния мехур, напълнен с 300 ml течност.
Лентите, използвани за уретрална опора, са полипропиленови материали в различни конфигурации в зависимост от фирмите, които ги продават. Хистологичните проучвания показват, че полипропиленът е синтетичен материал, добре поносим от организма, с нисък риск от инфекция и ерозия на уретрата.
Те са скъпи материали, което кара автора да използва автоложни импланти, събрани от "широката фасция" за определен период от време. Те имат предимството да не бъдат отхвърлени от организма, скоростта на ерозия е по-ниска и тяхната инфекция може да бъде контролирана с антибиотици. Изваждането на импланти обаче удължава оперативното време, генерира грозни белези, поради което те не се приемат лесно, особено от млади жени.