Хипотоничен пикочен мехур

Хипотоничен пикочен мехур или в тежката му форма изкупи (колба) е пикочен мехур с разширени стени, голям по размер не се изпразва напълно или изобщо. Произходът на този тип дисфункция на пикочния мехур се дължи на комбинация от уретрална обструкция и а нарушение на нормалната инервация на органа. Тъй като способността за уриниране е нарушена, индивидът, страдащ от това състояние, може да изпитва значителна болка.

Няколко специфични патологии увеличават риска от развитие на хипотонична форма на пикочния мехур. Присъства диабет е рисков фактор, както и множествена склероза. В случай на увреждане на гръбначния мозък, способността на нервите да възбуждат адекватно стените на пикочния мехур може да бъде намалена. Съществува и възможността за развитие на атоничен пикочен мехур поради вид уринарна обструкция. При мъжете увеличената простата може да окаже натиск върху уретрата, което прави невъзможно уринирането. Наличието на тумори в уретрата също може да ограничи способността на пикочния мехур да функционира правилно.

Независимо от етиологията на проблема, медицинската помощ е важна, когато пикочният мехур се запуши. След като установи причината за хипотоничния пикочен мехур, Вашият лекар може да предложи различни начини за облекчаване на налягането и позволяване на урината да се изчисти. катетеризация има решение. Това може да включва лечение в лекарски кабинет или в дома на пациента. Когато катетърът не е решение, могат да се прилагат други лечения. Повечето включват натиск върху пикочния мехур, принуждавайки елиминирането на урината. Това може да включва ръчно изпразване на пикочния мехур или изучаване на техники за свиване на коремните мускули, за да принуди съхранената урина да бъде елиминирана. Като цяло операцията се счита за вариант само след като други лечения са неуспешни.

Механизмът на уриниране

уриниране, познат като миктуриция или микция, е изхвърлянето на урина от пикочния мехур през уретрата към външната страна на тялото. При здрави хора уринирането е под доброволен контрол. При деца, някои възрастни хора и тези с неврологични наранявания, уринирането може да се прояви като неволен рефлекс. Физиологично уринирането включва координация между централната, вегетативната и соматичната нервна система. Мозъчните центрове, които регулират уринирането, включват центъра за уриниране на понтин и мозъчната кора.

Механизмът на отделяне на урина и физиологичните основи на пикочните нарушения са все още противоречиви теми, особено на надспинално ниво. Уринирането е булбоспинален рефлекс, улеснен и инхибиран от горните мозъчни центрове, както и дефекацията, контролирана доброволно. При здрави хора долните пикочни пътища имат две фази на активност: съхранение на урина и изпразване на пикочния мехур. Състоянието на рефлекторната система зависи от съзнателното сигнализиране от мозъка и скоростта на възбуждане на нервните влакна в пикочния мехур и уретрата.

При малки обеми урина нервното възбуждане на пикочния мехур е намалено, което води до възбуждане на сфинктера и уретрата и отпускане на пикочния мехур. При по-големи обеми урина възбудата на пикочния мехур се увеличава, причинявайки съзнателно усещане за спешна урина Когато индивидът е готов за уриниране, той съзнателно инициира изпразване на пикочния мехур, предизвикване на контракции на пикочния мехур и отпускане на уретрата. Уринирането продължава, докато пикочният мехур е напълно празен, в този момент пикочният мехур се отпуска и уретрата се свива, за да се рестартира фазата на съхранение на урината.

Уринирането при деца се счита за неволно (рефлекторно). Проучванията обаче показват друга възможност. Способността за доброволно инхибиране на уринирането се развива на възраст 2-3 години, тъй като мозъчната нервна система се развива. При възрастни обемът на урината в пикочния мехур, който предизвиква рефлекторното свиване, е 400 ml.

Анатомия на пикочния мехур и уретрата

Основните органи, участващи в уринирането, са пикочен мехур и пикочен канал. Гладката мускулатура на пикочния мехур, известна като детрузор той се инервира от симпатиковата нервна система през влакната на гръбначния мозък, лумбалната област и парасимпатиковите влакна, които съставляват възбуждащите еферентни нерви. Част от уретрата е заобиколена от външния уретрален сфинктер, който се инервира от соматичния пудентален нерв, произхождащ от гръбначния мозък в ядрото на Онуф. Има и вътрешен сфинктер на уретрата, направен от същите мускулни влакна. По протежение на уретрата има и сфинктер, образуван от набраздени мускули, сфинктерът на мембранната уретра.

Нарича се епителът на пикочния мехур преходен епител който съдържа повърхностен слой, вълнообразен с клетки в купола и множество слоеве от стратифицирани кубоидни клетки. Когато пикочният мехур е в максимално разширение, повърхностните клетки стават сквамозни (плоски) и разслоението на кубоидалните клетки се намалява, за да позволи страничното разтягане на стените на пикочния мехур.

Причини и рискови фактори за хипотония на пикочния мехур

Хронично задържане на урина

Уринарна обструкция поради механична причина

Повтарящи се инфекции и възпаление на долните пикочни пътища

Фармакологични причини

Лекарства с антихолинергични свойства, като напр антидепресанти, може да причини задържане на урина чрез намаляване на контракциите на мускула детрузор. Симпатомиметичните агенти могат да причинят задържане на урина чрез повишаване на алфа-адренергичния тонус на простатата и шията на пикочния мехур. В публикувано проучване беше показано, че мъжете, които често използват нестероидни противовъзпалителни лекарства са с два пъти по-голям риск от развитие на задържане на урина в сравнение с тези, които не използват тези средства.

Лекарствата, свързани с дългосрочно задържане на урина, включват:

антиаритмици: дизопрамид, хинидин, прокаинамид
антихолинергици: атропин, спазмолитици, оксибутин, дротаверин, скополамин
антидепресанти: амитриптилин, доксепин, имипрамин, нортриптилин
антихистамини: хлорфенирамин, хидроксизин, бромофенамин
антихипертензивни средства: хидралазин, нифедипин
антипаркинсонови: амантадин, бромокриптин, леводопа
антипсихотици: хлорпромазин, халоперидол, тиоридазин
хормонални агенти: естроген, прогестерон, тестостерон
мускулни релаксанти: баклофен, диазепам, циклобензаприн
симпатомиметици (алфа-адренергични): ефедрин, фенилефрин
симпатомиметици (бета-адренергични): изопротенерол, тербуталин
други: амфетамин, карбамазепин, допамин, живачни диуретици, индометацин, опиоиди, винкристин.

Неврологични причини

Неврологичен или невропатичен пикочен мехур се определя като всяка неизправност на пикочния мехур, причинена от инервация на инервация. Задържането на урина поради неврологични причини се среща както при жените, така и при мъжете. До 56% от пациентите, претърпели инсулт, ще имат хронично задържане на урина поради хипорефлексия на уринарния детрузор. Повечето от тези пациенти възстановяват функцията си на пикочния мехур за 3 месеца. До 45% от пациентите с диабет и периферна диабетна невропатия ще съобщават за дисфункция на пикочния мехур. Дисфункцията на урината има тенденция да корелира с тежестта на множествената склероза и се среща при 80% от пациентите. Дисковата херния, гръбначно-мозъчната травма и компресиите на гръбначния мозък, вариращи от доброкачествени или злокачествени тумори, могат да причинят задържане на урина чрез нарушаване на нервните пътища, които предават импулси от пикочния мехур.

Неврологичните причини за задържане на урина поради хипотония на пикочния мехур включват:

Нарушение на периферните или вегетативните нерви:

автономна невропатия, диабет, синдром на Guillain-Barre
инфекция с херпес зостер, лаймска болест, пернициозна анемия
полиомиелит, радикална тазова хирургия
малформации на сакралния гръбначен стълб, травма на гръбначния мозък, tabes dorsalis.

Мозъчно увреждане:

мозъчно-съдова болест, черепно-мозъчна травма
множествена склероза, новообразувания или тумори
хидроцефалия с нормално налягане, болест на Паркинсон, синдром на Shy-Drager.

Травма на гръбначния мозък:

дисрафични лезии, заболяване на междупрешленните дискове, множествена склероза
менингомиелоцеле, спина бифида, медуларен хематом или абсцес
травма на гръбначния мозък, гръбначна стеноза, спино-съдови заболявания
напречен миелит, тумори или костно-мозъчни опашки.

Следоперативни причини за хипотония на пикочния мехур

Причини за хипотоничен пикочен мехур, свързан с бременност и раждане

Хипорефлексията на пикочния мехур и задържането на урина по време на бременност обикновено са резултат от засегната ретроверсна матка, която причинява обструкция на вътрешния уретрален мехус, обикновено на 16 гестационна седмица. Съобщава се, че след раждането честотата на хипоактивния пикочен мехур е до 17%. Рисковите фактори включват мултипаритет, раждане с помощта на инструмента, продължително раждане и цезарово сечение. Проучванията показват, че жените, които получават епидурална анестезия, са по-склонни да развият задържане на урина, отколкото тези, които не я използват.

Знаци и симптоми

Причинява остро задържане на урина при внезапна атония на пикочния мехур силен дискомфорт, болка на пациента. Той изпитва нужда от уриниране, но не успява. В случай на хронично задържане на урина, дискомфортът не е толкова голям. Пациентът има затруднения с инициирането на първите струи урина и след започване на уриниране потокът от урина е лош. За пълно или приемливо изпразване на пикочния мехур той трябва да инициира уриниране няколко пъти и може да представлява инконтиненция, тъй като пикочният мехур е постоянно пренапрегнат.

Пациентите с хипотоничен или атоничен пикочен мехур се оплакват от надпубисна пълнота и затруднено изпразване на пикочния мехур. Някои пациенти могат да получат често уриниране, спешност и инконтиненция, симптоми, вторични за задържане на урина с инконтиненция поради претоварване. При клинично изследване се усеща огромен пикочен мехур с увеличен остатъчен обем след микцията и понякога нестабилност на детрузора.

Захарен диабет е най-честата причина за дисфункция на урината вследствие на патологията на периферната нервна система. Развитието на симптомите е бавно, проявите се появяват няколко години след началото на диабета. Симптомите на дисфункция на пикочния мехур се наблюдават при 50% от пациентите, особено тези с инсулинова зависимост. Най-честата аномалия е нарушена контрактилитет и рефлекс на детрузора, въпреки че по-възрастните пациенти с диабет могат да имат инхибирани контракции на пикочния мехур и хиперрефлексия на детрузора. Механичната обструкция на шийката на пикочния мехур, както в случая на хипертрофия на простатата или цистоцеле, може да причини хипотоничен пикочен мехур при диабетици.

Промяната на аферентната нервна проводимост води до загуба на усещането за пълнене на пикочния мехур, увеличаване на капацитета на пикочния мехур и намаляване на свиваемостта на детрузора в резултат на лезиите чрез свръхразтягане. Терминът диабетна цистопатия се прилага към това разстройство. Пациентите с хипомотилитет на пикочния мехур са с повишен риск от инфекции на пикочните пътища.

Хипотонична диагностика на пикочния мехур, задържане на урина и техните усложнения

Лабораторни изследвания

Образни изследвания

Бъбречна ехография и пикочният мехур измерва обема на остатъчната урина след уриниране, оценява наличието на камъни в бъбреците или пикочния мехур и бъбречно заболяване.
Ултразвук на таза, КТ на корема и таза открива подозрителни тазови, коремни или ретропелни туморни маси, които причиняват външна компресия на шийката на пикочния мехур.
ЯМР или КТ идентифицира вътречерепни лезии, включително тумори, исхемични атаки, множествена склероза, болест на Паркинсон.
MRI изследване на гръбначния мозък оценява наличието на дискови хернии, синдром на опашката, гръбначни тумори, компресии на гръбначния мозък или множествена склероза.
цистоскопия, ретроградна цистоуретрография оценява подозрителни тумори на пикочния мехур и камъни в пикочния мехур, уретрата или стриктурата.
Уродинамични изследвания (урофлоуметрия, цистометрия, електромиография, профил на уретралното налягане, видео уродинамика, изследвания на налягането на уринарния поток) количествено определяне на функцията на пикочния мехур (детрузорен мускул и сфинктер) при пациенти с неврогенен пикочен мехур за насочване на лечението.

Лечение

Първият приоритет при лечението на хипотоничен пикочен мехур е окончателното лечение на всяка механична обструкция или обратим неврологичен дефицит, последвано от намаляване на остатъчния постуринен обем и предотвратяване на инфекции.

Първоначалната терапия трябва да установи програма за уриниране, предизвикана от започване на контракции на пикочния мехур чрез практикуване на маневра на Valsalva или Crede. Самокатетеризацията обаче е основната терапия за засегната или липсваща контрактилитет на пикочния мехур. Интервалът между катетрите трябва да се установи, за да се поддържа остатъчен обем под 100 ml урина и да се избегне инконтиненция. Повечето пациенти, които практикуват самокатетеризация, ще развият бактериурия, но лечението с антибиотици започва само ако са налице симптоми на инфекция на пикочните пътища. Пациенти, които имат инконтиненция поради претоварване и разширен пикочен мехур, могат да получат степен на тонус на пикочния мехур чрез временна непрекъсната катетеризация.

Стерилна интермитентна катетеризация на уретрата

Непрекъсната катетеризация на урината

Използването на катетъра Foley е незабавно, просто решение, но с добре известни усложнения. Един от основните проблеми е изтичането на урина близо до катетъра. Силата на свиване на детрузора може да бъде с достатъчна интензивност, за да се отстрани 10-милилитровата колба на катетъра от пикочния мехур, наранявайки шийката на пикочния мехур. Камъните в пикочния мехур и рецидивиращите резистентни инфекции са други усложнения при непрекъснато катетеризиран пикочен мехур.

За предпочитане непрекъснатият уретрален катетър е надпубисният, който може да се постави под локална анестезия. Процедурата обаче трябва да се извършва само от специалист, тъй като съществува риск от пробиване на червата, особено в малък пикочен мехур. Катетърът се оставя на постоянен дренаж.

Фармакологично лечение

Фармакотерапията има ограничена роля при лечението на детрузорната рефлексия. Мускариновото стимулиране на постганглионарните рецептори увеличава контрактилитета на пикочния мехур. Бетанекол и неостигмин са парасимпатомиметици с относително селективно действие в пикочния мехур. Тези средства могат да бъдат ефективни в хроничните стадии на атония на пикочния мехур или хипотония. Дозировката и начинът на лечение варират. Холергичният агонист, карбахол, със стимулиращи свойства може да увеличи подвижността на пикочния мехур.

Други агенти, за които се съобщава, че повишават свиваемостта на детрузора, включват алфа-метил-допа, феноксибензамин, простагландини и наркотични антагонисти.

Рефлекс, предизвикан от уриниране

След тежки наранявания на гръбначния мозък парализираният пикочен мехур се държи като нееластичен инертен балон и не може да се адаптира към съдържанието му, за да го елиминира. Тази мудна фаза постепенно е последвана от възстановяване на активността на детрузора. Целта на редовното рефлекторно изпразване на пикочния мехур е да се постигне балансирано елиминиране на урината, намаляване на инконтиненцията и постигане на континенция.

Стимулите, използвани за задействане на рефлекса, включват:

доене на главичката на пениса или кожата на скротума
сцепление на срамната коса
потупване на надпубисните области
прищипване на кожата на бедрото или подметката
дигитална ректална стимулация.

Последният е описан като най-ефективен, но най-популярният и вероятно ефективен и лесен за изпълнение е предизвикването на контракции от надпубисно ритмично ръчно натискане. Тези маневри включват производството на сумиращ ефект върху рецепторите за напрежение в стените на пикочния мехур, което води до разтоварване на аферентните нервни импулси, които активират рефлексната арка на пикочния мехур.

Израз на пикочния мехур (маневри на Valsalva и Crede)

Стимулиране на свещените нерви

Урологична хирургия

Хирургичната сфинктеротомия е терапевтично разрушаване на механизма на затваряне на набраздения сфинктер, а понякога и на проксималния сфинктер на уретрата чрез ендоскопски разрез. Процедурата има за цел да преодолее функционалната обструкция, причинена от значително разтягане на пикочния мехур, или да намали съпротивлението на уретрата и да позволи прилагането на ниско налягане чрез изпразване на пикочния мехур при маневри Valsalva и Crede.

Операцията е показана главно за мъже с хипотоничен пикочен мехур, при които други методи не са дали резултат. Предимствата на процедурата включват предотвратяване на повтарящи се инфекции на пикочните пътища поради застой на урината и значително подобряване на изпразването на пикочния мехур. Недостатъците включват класическите усложнения на операцията, заедно с еректилната дисфункция. Тоталната или тежка уринарна инконтиненция е необичайна след сфинктеротомия, ако уретрата или шийката на пикочния мехур не са били увредени неврологично или инструментално.