Хипернатриемия при недоносени бебета с много ниско тегло - представяне на случая

Хипернатриемия при новородени с изключително ниско тегло - представяне на случая

Първо публикувано: 24 декември 2017 г.

Редакционна група: MEDICHUB MEDIA

ДВЕ: 10.26416/Пери.1.4.2017.1431

Резюме

Хипернатриемията при бебета с изключително ниско тегло при раждане (ELBW) е доста често срещано състояние поради дисбаланс между загубата на натрий и свободната вода през бъбреците и кожата. ELBW preemies получават натрий в рамките на разтвори за парентерално хранене, като нормален физиологичен болус за хипотония и метаболитна ацидоза, а понякога и с антибиотици или други лекарства, разредени в нормален физиологичен разтвор; всичко това може да доведе до хипернатриемия, симптоматична или не. Представяме случай на хипернатриемия, причиняваща гърчове, чиято етиология е повишен прием на натрий и прекомерна загуба на свободна вода, което повдига въпроси за диференциална диагноза и лечение.

Обобщение

Хиператремията при недоносени деца с много ниско тегло при раждане (ELBW) е сравнително често срещана поради дисбаланси в елиминирането на вода и натрий в кожата и бъбреците. Прилагането на натрий в инфузионни разтвори, използването на физиологичен разтвор за контролиране на хиповолемия или метаболитна ацидоза и използването му за разреждане на антибиотици или други лекарства може да предизвика симптоматично или несимптомно претоварване с натрий. Представяме случая на преждевременно ELBW с хипернатриемични гърчове, със смесена етиология (повишен прием на натрий и прекомерна загуба на свободна вода), които са имали проблеми с диференциалната диагноза на гърчовете и правилното лечение на хипернатриемия.

Представяме случая на недоносено новородено с много ниско тегло при раждане (ELBW) с гестационна възраст от 24 седмици и 6 дни, с тегло при раждане 800 грама, от бременност под наблюдение, с инфекциозен риск (разкъсване на околоплодните мембрани 14 дни, бременност, поддържана с токолитично и антибиотично лечение), извлечена чрез цезарово сечение, индекс Apgar 2, който изискваше реанимационни маневри, с трудна постнатална адаптация, която изискваше дихателна протеза и хоспитализация в отделението за интензивно лечение за новородени.

В допълнение към респираторните прояви на респираторен дистрес синдром (лекуван с алвеоларен сърфактант), новороденото има генерализирани, повтарящи се тонично-клонични гърчове през втория ден от живота, устойчиви на симптоматично лечение с обичайни антиконвулсанти.

От всички причини за гърчове най-често при недоносените бебета са хипоксично-исхемична енцефалопатия, неонатален сепсис и метаболитни причини. Етиологии като вродени метаболитни грешки, мозъчно-съдови причини (с изключение на интравентрикуларен кръвоизлив), неврокутанни синдроми и епилептични синдроми са изключително редки причини за гърчове при недоносеното новородено (1) .

В случая с нашия пациент, трансфонтанелният ултразвук разкри двустранен интравентрикуларен кръвоизлив от степен II-III, който може да е отговорен за появата на неврологични симптоми.

Въпреки подозрението за хориоамниотит при майката, инфекциозният скрининг на пациента е отрицателен (хемолевкограма, левкоцитна формула, PCR, бактериологични тестове).

От биохимична гледна точка изследването на преждевременната кръв разкрива важна хипернатриемия (серумен Na + = 166 mEq/l), с останалата част от йонограмата, гликемията, калция и магнезия в нормални граници.

При тези условия причините за гърчове при нашия пациент може да са перинатална хипоксия, интравентрикуларен кръвоизлив или хипернатриемия.

За терапевтичния контрол на конвулсиите, тъй като хипоксията и интравентрикуларният кръвоизлив са патологии, които, след като бъдат установени, не могат да бъдат повлияни от терапевтични интервенции с незабавен ефект, ние считаме за приоритет за лечение на хипернатриемия. Но за лечението му беше необходимо правилно да се идентифицира механизмът на производство.

Известно е, че недоносените новородени, особено тези с много ниско тегло при раждане (ELBW), са склонни към хидроелектролитични дисбаланси, тъй като: те имат тънка, неороговела кожа, съотношение тегло/телесна повърхност, което насърчава транскутанната загуба на вода (безчувствено изпотяване), има загуба на вода в дихателното ниво (полипнея, подпомогнато дишане с кислород и недостатъчно овлажнен въздух), има общ обем вода в тялото, особено извънклетъчен, по-висок в сравнение с доносеното новородено, бъбречната функция е незряла ниска концентрация на урина, ниска гломерулна филтрация) и ендокринни нарушения, ренин-ангиотензин и алдостерон увеличават реабсорбцията на натрий и ADH може да бъде намален, ако е свързан интравентрикуларен кръвоизлив, което води до разредена урина.

Тъй като натрият е основният елемент на вътрешната среда, който поддържа тонус (осмоларност), нормалните серумни нива на Na + са необходимо условие за хомеостазата на организма и за растежа и развитието при нормални параметри.

При физиологични условия ежедневната екскреция на електролити в урината е относително постоянна и не зависи от обема на отделената вода, което показва, че двата процеса, диурезата и натриурезата, са независимо регулирани процеси (2). След раждането, през първия ден от живота, диурезата е ниска - фаза I, наречена предиуретик, след това извънклетъчната течност (LEC) се свива силно, причинявайки фаза II - диуретична фаза, която е едновременно диуреза и повишен натрий.

При нормални условия тези два процеса са в равновесие, но преждевременното ELBW не е в състояние да отдели големи количества вода или електролити за кратко време, така че през този период често възникват дисбаланси, което води до излишък на вода или натрий във вътресъдовата среда.

Диуретичната фаза има важни последици за сърдечно-съдовата и дихателната система.

Някои автори твърдят чрез поредица от изследвания, че натриурезата е отговорна за значително подобрение на синдрома на дихателен дистрес, тъй като намалява тоничността на интерстициалната течност на алвеоларно ниво (3) .

Фаза III - постдиуретична - настъпва след четвъртия и петия ден от живота (4) .

Хипернатриемията се определя като серумна стойност на натрий> 145 mmol/L и е сравнително често срещана при недоносени бебета с гестационна възраст (5) .

Има два основни типа хипернатриемия (4): нормална или дефицитна хипернатриемия на извънклетъчната течност (LEC) и излишна хипернатриемия на LEC. Разликата между двата вида хипернатриемия е основна по отношение на етиологията, свързаните клинични признаци и лечението.

В случай на хипернатриемия с нормална или недостатъчна LEC, пациентът има загуба на тегло, тахикардия, хипотония, метаболитна ацидоза, ниска диуреза и висока плътност на урината. Обикновено се дължи на бъбречна и транскутанна загуба при недоносени бебета с много ниско тегло при раждане и дефицит на ADH, вторичен за интравентрикуларния кръвоизлив; ако новороденото развие нефрогенен или централен безвкусен диабет, урината може да бъде много разредена. При този тип хипернатриемия лечението се състои в увеличаване на скоростта на приложение на безплатна вода за намаляване на серумния Na с максимум 1 mEq/kg/час (4) .

Ако хипернатриемията е придружена от излишък на LEC, клинично има повишаване на теглото, свързано с отоци, сърдечна честота, кръвно налягане, диуреза и нормална плътност на урината, но с повишена фракция на екскреция на натрий. Причината в този случай е прилагането на излишни изотонични или хипертонични течности, особено в случай на нисък сърдечен дебит. Лечението в този случай включва ограничаване на Na (4) .

Както се вижда, медицинската намеса в случая на двата вида хипернатриемия е различна, поради което правилната етиопатогенна класификация е задължителна.

Нашият пациент, преждевременно ELBW, в момента отслабваше, тахикардия и метаболитна ацидоза. Приемът на натрий в инфузията е бил 0,5 mEq/kg/ден, съгласно препоръките на ESPHGAN (Европейско дружество по детска хепатологична гастрология и хранене) (6) .

При липсата на възможност за изчисляване на фракционната екскреция на натрий, стигнахме до извода, че настоящата хипернатриемия поради дефицит на свободна вода.

В тази ситуация лечението на хипернатриемия се състои в приемане на следните мерки:

Минимизирайте загубите на свободна вода, като поставите в инкубатора с влажност над 60%, което намалява загубата на вода в кожата и механична вентилация с овлажнен въздух, за да намалите нечувствителните загуби на дихателните пътища.
Прилагане на безплатна вода (5% глюкоза) за компенсиране на нечувствителната загуба на вода чрез транскутанен и бъбречен път. Абсолютно необходимо е тази корекция да се прави много внимателно, като се понижава серумният Na с максимум 1 mEq/kg/час, тъй като хипернатриемията води до повишаване на плазмената осмолярност и мозъчните клетки, а твърде бързата корекция на осмоларността с хипотонични течности води до мозъчен оток ( вътречерепни кръвоизливи и конвулсии) (7) .
Изчисляване на дефицита на свободна вода (в L) = 0,6 x тегло (kg) x (текущ Na/140 - 1) или за нашия пациент: 0,6 x 0,8 x (166/145 - 1) = 0,069 L = 69 ml дефицит на свободна вода (8) .

По отношение на приема на натрий, недоносеното бебе е получило, в допълнение към количеството натриев хлорид в инфузията и физиологичен разтвор, съдържащи се в антибиотичните разтвори (4 приема/общо 11 ml), всички в количество от 2 mEq/kg/ден, стойност, която, макар и в рамките на приетите граници, това би могло да причини претоварване с натрий, предвид увеличената загуба на вода.

Някои автори препоръчват през първите 1-2 дни от живота изобщо да не се добавя натрий към инфузията, а да се изчака до 3-4 дни, когато параклинично има нормални или ниски нива на натрий (9), след диуреза и загуба на тегло от 5-6% (10). Независимо от избраното поведение, във всички медицински насоки контролът на серумните електролити е посочен ежедневно или дори на 6-8 часа.

На практика за подобряване на дихателния статус и предотвратяване на бронхопулмонална дисплазия се използват ограничаване на течностите и прилагане на диуретици, които причиняват значителна натриуреза. Но тези методи често могат да причинят хипонатриемия.

Costarino et al. извърши двойно-сляпо рандомизирано проучване, сравняващо еволюцията на недоносени бебета, получаващи Na + прием (3-4 mmol/kg/ден), спрямо тези с абсолютно ограничение на натрия. Резултатите показаха, че пациентите с рестрикция на натрий имат много по-добра дихателна ефективност от тези, които получават парентерален прием на натрий; 25% от тези с ограничение обаче са имали хипонатриемия в даден момент (11) .

В случая, който представихме, след прилагане на хипотонични течности в увеличено количество и намаляване на приема на натрий, пациентът представи постепенно нормализиране на стойностите на натрий и конвулсиите изчезнаха. Той имаше постоянна хипернатриемия от втория до петия ден от живота, с узряването на бариерната функция на кожата. Но бъбречната функция продължава да създава проблеми, като постепенно се увеличава уреята и креатининът.

ELBW новородените имат предразположение към електролитни нарушения, тъй като имат някои структурни и функционални особености.

По време на бременността концентрацията на вода в тялото намалява значително (от 90% при 24-седмичния гестационен плод до 75% при доносеното новородено). Колкото по-млада е гестационната възраст, толкова по-висока е общата вода и особено LEC. Следователно, недоносените бебета с тегло под 1000 грама при раждането трябва да загубят по-висок процент от теглото, за да имат количество LEC, еквивалентно на доносеното новородено (4). .

Кератинизацията на кожата започва във вътрематочния живот на 18 гестационна седмица, но не напредва бързо, става видима едва след 23 седмици, като епидермисът се формира от три до пет слоя клетки, покрити с тънък слой кератин; процесът се ускорява през третия триместър на бременността, така че на 33 гестационна седмица епидермисът се състои от 10-30 слоя клетки, а роговият слой, който ги покрива, има осезаема дебелина, имаща подобна структура и бариерна функция. с тези на доносеното новородено.

След раждането при новородените се появява ускорена кератинизация чрез излагане на кожата в газообразна среда.

Доказано е, че процесът на кератинизация на кожата е по-бърз, ако се поддържа среда с относителна влажност под 50%. Напротив, прекомерната влага, дори ако значително намалява загубата на свободна вода, изглежда забавя процеса на кератинизация (12) .

В допълнение към загубата на вода по кожата, една трета от нечувствителните загуби се случват на дихателно ниво. Полипнеята на недоносеното новородено причинява по-големи загуби от тази на доносеното новородено.

Нивата на ADH в серума се увеличават значително след раждането в отговор на стресови фактори, като действително раждане, синдром на дихателен дистрес, вентилация с положително налягане или вътречерепен кръвоизлив (13). Въпреки това, интравентрикуларният кръвоизлив може също да причини дефицит на ADH и, следователно, огромна загуба на вода (4). При новороденото ефектът на ADH е много по-слаб, отколкото при възрастен, поради незрялостта на бъбречната структура.

В случай на преждевременно ELBW, елиминирането на излишната вода води до повишена диуреза с разредена урина. Този процес на отстраняване на свободната вода от тялото е добре дошъл, като се има предвид реакцията на бъбреците към ADH през първите дни от живота. Въпреки това, при преждевременно ELBW, в допълнение към бъбречната загуба се добавя и нечувствителна загуба на течности от кожата и дихателната система.

По всички тези начини - бъбречни, кожни и дихателни - загубите на вода са много по-големи от тези на електролитите. Едно недоносено новородено ELBW (12) и прилагането на големи количества течност създава хемодинамични проблеми, тъй като насърчава поддържането на артериалния канал. преждевременно ELBW.

Пренаталното приложение на кортикостероиди е полезно за недоносените и тъй като влияе върху баланса на течностите, като ускорява съзряването на кожата, бъбреците и кръвоносната система; кортизон ускорява съзряването на епидермиса и подобрява активността на Na +/K + -ATPase помпата в белите дробове, което спомага за по-бързото реабсорбиране на белодробната течност (2) .

Кожата става относително водоустойчива след около една седмица извънматочен живот, но бъбречната функция узрява много по-късно. Оказва се, че на една седмица загубата на свободна вода чрез нечувствително изпотяване намалява значително, но бъбречната екскреция на вода и натрий все още не е балансирана, което все още предразполага недоносеното новородено към хидроелектролитични дисбаланси.

Преждевременните ELBW имат значителни загуби на свободна вода при транскутанно, дихателно и бъбречно ниво, но също така приемът на електролити трябва да бъде добре контролиран, като се обръща внимание на солевите болуси и разрежданията на лекарствата, тъй като 10 ml физиологичен разтвор имат прием на натрий 1, 5 mEq, което може да означава повече от препоръчителната дневна доза за преждевременно ELBW.
Преждевременното ELBW може да доведе до множество хидроелектролитични дисбаланси, както хипернатриемия, така и хипонатриемия, а симптомите при тази категория пациенти често са разочароващи; следователно е необходим ежедневен контрол на серумната йонограма, дори на 6-8 часа.
Кожата се ороговява бързо след първата седмица от извънматочния живот; свободната вода не се губи транскутанно, но опасността от хидроелектролитични нарушения продължава, тъй като бъбречната функция узрява много по-късно.