Артроза: фактори и лечение

Остеоартритът е заболяване с нарастващо значение както поради застаряващото население, така и въздействието върху качеството на живот, поради опасността от увреждане, която представлява. Изложихме подробно възможните причини за артритни заболявания, но също така и различни методи на медикаменти: аналгетици, перорални и локални нестероидни противовъзпалителни лекарства, кортикостероидни инфилтрации, местни анестетици или хиалуронова киселина и SYSADOA. При тежки случаи може да се извърши операция.

Ключови думи: НСПВС, хиалуронова киселина, инвалидност

Артритът постепенно се превръща в болест от голямо значение поради застаряването на населението, а също и поради въздействието му върху качеството на живот и опасността от инвалидност, която поражда. Обсъдихме за възможните причини за това заболяване: ревматични заболявания, подагра, остеопороза, а също и за различни видове лекарства: аналгетици, перорални и локални нестероидни противовъзпалителни лекарства, вътреставни стероиди, локални анестетици или хиалуронова киселина и SYSADOA . При тежки случаи се препоръчва операция.

Ключови думи: НСПВС, хиалуронова киселина, инвалидност

Общи условия

Остеоартритът е прогресивна, инвалидизираща невъзпалителна артропатия, характеризираща се с деградация до изчезване на ставния хрущял, придружена от пределно преработване на кост с остеофити и субхондрална склероза (British Medical Encyclopedia). Патогенният механизъм е изяснен само частично. Идентифицирани са обаче три основни процеса, лежащи в основата на артритно заболяване: хондролиза (деградация на хрущяла), костна (маргинална) и субхондрална продукция и интермитентно възпаление на синовиалната кухина. Хондролизата възниква, след като фенотипично модифицираният хондроцит освобождава увеличени количества ензими (металопротеази) и провъзпалителни цитокини (IL-1, TNF алфа). (1)

Основните неизменни рискови фактори за развитието на остеоартрит са старостта, полът (жените са по-склонни) или генетиката - предразположение към ревматични заболявания. Модифицируемите рискови фактори са: неадекватен метаболизъм (подагра), затлъстяване, което засяга 30% от пациентите с артрит (благоприятства гонартрозата поради наднорменото тегло). Този аспект възниква поради наранявания на ставите от голяма или малка повтаряща се травма, причиняваща микролезии на хондроцити и клетъчна апоптоза, заедно с разрушаването и появата на пукнатини в хрущяла и субхондралната кост. Вашите отрицателни фактори са инфекции (лаймска болест) и професии, които включват повтаряща се употреба на ставите, но също така и тютюнопушене, защото това пречи на синтеза на колаген, увеличава оксидативния стрес и намалява микроциркулацията в ставата. (2)

Терминът остеоартрит включва повече от 200 ревматични заболявания и състояния, които засягат ставите (например: ревматоиден артрит, лупус, фибромиалгия, остеопороза или подагра). Остеоартритът има вълнообразна еволюция, бавно прогресираща, с периоди на обостряне, като основните симптоми се характеризират с дълбока болка, скованост и подуване на една или повече стави, симптомите се развиват постепенно или рязко, чувствителни към атмосферните условия. Обикновено засяга хора на възраст над 65 години. Обикновено болката се усилва при ходене или натиск с тежести и се облекчава от почивка, но може да стане и постоянна. Сковаността се появява при събуждане или след продължителна почивка и обикновено трае по-малко от 30 минути, като се облекчава при движение. С напредването на заболяването има пукнатини и намалена подвижност на ставите, остеофитна пролиферация и натрупване на вътреставна течност, подуване на ставата и намалена гъвкавост. (3)

Артритът има значителен ефект върху функционалния капацитет, така че 43,2% от пациентите с остеоартрит в САЩ съобщават за ограничение в обичайните си дейности, а 40% от тях посочват като изключително трудни или невъзможни поне 1 от 9 ежедневни дейности. важна функционална. (4) Трябва да се отбележи, че CDC (Центрове за контрол и превенция на заболяванията) съобщава, че от възрастните в САЩ с остеоартрит 47% имат поне още едно свързано съпътстващо заболяване (хронично сърдечно или респираторно заболяване, диабет, инсулт, хипертония, заседнал начин на живот, метаболитен синдром, затлъстяване или пушене). Артрозата също е тясно свързана с депресията, с риск от 18,1% според Центровете за контрол и превенция на заболяванията, вероятно поради ограниченията, които това заболяване има върху ежедневните дейности и качеството на живот.

Оценката на артритния пациент се извършва от клинична (субективна и обективна), рентгенологична (скала на Kellgren-Lawrence), функционална (WOMAC индекс - Индекс за остеоартрит на университетите в Западна Онтарио и Макмастър, алгофункционален индекс на Lequesne), физическа активност (AIMS - Скали за измерване на въздействието на артрит), SF-36 (кратка форма-36) качество на живот HAQ или HAQol. Най-добре познатият и използван индекс WOMAC се състои от 24 въпроса, които измерват болката (5 елемента), сковаността (2 елемента) и физическата функция (17 елемента). Вариантът на Likert (LK3.1) използва нивото на светлина, умерена, тежка и прекомерна реакция за всеки елемент. Резултатът се изчислява за трите домейна, като ниските стойности показват незначителни затруднения.

Международната класификация на функционирането, уврежданията и здравето (ICFDH) разделя артрозата на:

Лек остеоартрит - умерен дискомфорт, който засяга малко или никакво качество на живот;
Умерена артритна болест - значителна болка и дискомфорт, които нарушават нормалните дейности;
Умерена артритна болест, свързана с други здравословни проблеми;
Тежка артритна болест - нощна болка и увреждане, които увреждат ADL. (1)

За диагностика могат да се използват няколко диагностични теста като: ревматоиден фактор, анти-CCP антитяло, С-реактивен протеин, скорост на утаяване на еритроцитите, ЯМР или ултразвук на ставата, рентгенови лъчи на ставата, анализ на синовиалната течност, измерване на пикочната киселина, антинуклеарни антитела (ANA), HLA B27 и др. (5) При физикалния преглед могат да се подчертаят пращене, подуване на ставите, ограничаване на ставни движения, болка при натиск, болка при движение. (6)

Лечение на остеоартрит

Физическата активност може да има положителен ефект, подобрявайки функцията и болката, но също така и психичното здраве, като в този смисъл се посочва и използва възстановителна терапия. Поддържащите устройства и упражнения за увеличаване на мускулната сила, гъвкавост и издръжливост са друг полезен инструмент за намаляване на симптомите и възвръщане на автономността. Изометричните, изотонични, изокинетични и постурални упражнения за подвижност поддържат здравето на хрущяла и подвижността на ставите и увеличават способността на връзките и сухожилията да издържат на стрес.

Понастоящем няма лечение, което да лекува остеоартрит, въпреки че има много методи за облекчаване на болката (противовъзпалителна или аналгетична) или функцията на ставите (хондропротектори), които имат за цел да подобрят структурата и биохимичните процеси в артритния хрущял. При облекчаване на болката нестероидните аналгетици и противовъзпалителните лекарства са първото намерение. По този начин нестероидните противовъзпалителни лекарства са най-широко използвани при остеоартрит, както в неспецифичния клас, така и в специфичния COX-2. Прилагането им се основава на предимства и недостатъци, като: възможни отрицателни ефекти върху хрущялите, стомаха, черния дроб, медуларната, бъбречна токсичност (изразена особено при условия на продължително приложение, висока доза, обикновено при възрастни пациенти).

Първото намерение в борбата с болката е, според ръководството OARSI - Osteoarthritis Research Society International, при лек и умерен остеоартрит, ацетаминофен/парацетамол, в доза до 3-4 g/ден, за да се избегне хепатотоксичност. Трябва да се имат предвид и възможните взаимодействия с варфарин.

В случай на неадекватен отговор, при умерени или тежки форми на остеоартрит, в комбинация само с парацетамол, се прилага неселективен НСПВС или специфичен COX2 в най-ниската ефективна доза. Специфични COX2 инхибитори и неселективни НСПВС са свързани с повишен риск от сериозни сърдечно-съдови събития (инфаркт на миокарда, инсулт), но също така и със значително нарушение на храносмилането (перфорация, улцерация) и поради това трябва да се прилагат с повишено внимание при пациенти в напреднала възраст. Не са известни конкретни ползи за конкретно НСПВС. По този начин лекарството ще бъде избрано според поносимостта, приемливостта на пациента и най-подходящата цена. Препоръчва се да се прилагат в минимална ефективна доза, за минимална продължителност, при обостряния, като се обръща внимание на наличието на съпътстващи заболявания (хипертония, диабет, периферни артериални заболявания и др.) И възможни взаимодействия с други лекарства.

Степента на стомашна токсичност е по-висока при:

персонал на възраст над 65 години;
на пушачи или потребители на алкохол и кафе;
при пациенти с активна/скорошна пептична язва или Helicobacter pylori положителна;
при тези с анамнеза за стомашно-чревно кървене;
когато се прилага в комбинация с перорална кортикостероидна терапия, антикоагулант или антитромбоцитни лекарства.

Ставната течност е плазмен ултрафилтрат, обогатен с хиалуронова киселина, произведен от синовиоцити, с основна роля за поддържане на вискозитета и еластичността на хрущяла. При остеоартрит хиалуроновата киселина намалява количествено и се нарушава качествено. Екзогенното добавяне на хиалуронова киселина и хиалуронови полимери се подкрепя от няколко доказателства, включително преглед на Cochrane от 2005 г., показващ, че вискозното добавяне е ефективно при болка гонартроза, функция на ставите и цялостна оценка на пациентите през 5-13 седмици след цикъла. приложение (3-5 седмични интраартикуларни инжекции). Индикациите са за пациенти без отговор на споменатите нефармакологични и фармакологични мерки. В случаи с тежки обостряния могат да се препоръчат инфилтрации с местни анестетици като лидокаин или Геровитал с повишен подобряващ ефект, но с кратка продължителност.

Интраартикуларната терапия може да бъде с кортикостероиди Diprofos и е ценна в случай на остра болка и възпаление (препоръка ACR) или обостряне на болката, придружено от излив (препоръка EULAR). Показанието не трябва да бъде злоупотребяващо, така че не трябва да надвишава 3-4 приложения/година. Препоръчват се при гонартроза и артроза на тазобедрената става. Възможни нежелани реакции са: септичен артрит, временно обостряне на болката, микрокристален синовит, хемартроза, дисбаланс на диабета, еритема след инжектиране.

В случай на неуспех, когато други агенти са неефективни или противопоказани, могат да се използват опиоидни аналгетици, които могат да бъдат свързани с някакви НСПВС (препоръки на FDA, 2005). Силните опиоиди могат да се използват при лечение на силна болка при изключителни обстоятелства. Страничните ефекти включват: гадене, запек, сънливост, повръщане. Препоръки: силна болка от остеоартрит преди операция.

Хирургично лечение

Сред използваните палиативни техники са:

Дебридиране на ставите - което се състои в отстраняване на остеофитоза, абразия на ставите, евентуално синовектомия; тази маневра се подкрепя от медуларна стимулация;
Спонгиализация - изрязване на увредения хрущял, с добри резултати при пациенти с гонартроза;
Мозайкапластика - състои се в приложението в областта на хрущяла, изменена от областите на нормален хрущял;
Имплант от въглеродни влакна на хондрално и остеохондрално ниво, който допринася за директна регенерация;
Перихондрални и периостални присадки;
Автоложен имплант на хондроцити;
Остеотомия - показана е при диспластични млади възрастни (род варус или валгус);
Ендопротезата е радикалният хирургичен метод, който елиминира болката и възстановява функцията на сегмента. Консенсус за индикацията за имплантиране на протеза е пациентът с постоянна болка и увреждане, който пречи на ADL, незасегнат от лекарства за болка и който има ставна дегенеративна лезия (HLTC, 2005).