Езофагеални мембрани и пръстени, пръстен на Шацки

Езофагеалните мембрани се считат за фини гънки на лигавицата и субмукозата, докато пръстените са по-дебели, състоящи се от лигавица, субмукоза и мускул.

Мембраните на горната част на хранопровода обикновено са разположени в субкрикоидния регион, имащ кръгов вид с зона на частична фиброза, с ексцентричен лумен на няколко милиметра под крикофарингеалния мускул. Честотата им е 12-15%.
Долният езофагеален пръстен е открит за пръв път от Шацки като пръстен, разположен в езо-стомашния възел. Това е неподвижен, неразтегаем пръстен, представен от лигавична, пръстеновидна гънка, имаща вид на непълна диафрагма, видима само ако горният и долният сегменти са отпуснати от барий.

Езофагеалните мембрани и пръстени не се променят еволюционно, докато мускулните контракции са преходни, а злокачествените или доброкачествените стенози са прогресивни и изискват хирургично лечение.

Дисфагията като клинично важен симптом причинява намаляване на диетата с намаляване на абсорбцията на желязо при някои пациенти. Състоянието е по-често при жените, а анемията е вторична за менструалната загуба. При 10% от тях в мембраните могат да се развият злокачествени лезии на хипофаринкса и хранопровода.

Клиничната диагноза е трудна. Рентгенографията на барий не е достатъчна, за да подчертае мембраната поради бързото преминаване на непрозрачния индекс по време на преглъщане. Мембраната изглежда много по-ясна при кинерадиография, под формата на гънка с областта на частична фиброза, разположена на предната стена на хранопровода, близо до крико-фарингеалния мускул, с който може да се обърка.

Лечението се състои в счупване на мембраната с ендоскоп, последвано от корекция на анемия и недостиг на витамини.
За пръстена на Шацки лечението се диктува от симптомите. Обструктивните явления изискват дилатации с балонни сонди, чийто резултат е неблагоприятен. Рядко ще се извършва операция, гастротомия, дигитално разширяване на сърцето или секцията; ако има хиатална херния с гастроезофагеална рефлуксна болест, ще бъде свързана антирефлуксна операция.

Патогенеза и причини

Езофагеалните пръстени и мембрани са анатомично разделени от Хил:
- мембрани на горната част на хранопровода
- мембрани на средния хранопровод
- мембрани и пръстени на долната част на хранопровода.

Мембраните обикновено са разположени в субкрикоидния регион с кръгов вид с площ на частична фиброза, с ексцентричен лумен, на няколко милиметра под крико-фарингеалния ръб. Мембраната е фино продължение на 2-3 mm хранопровода тъкан, състояща се от лигавица и субмукоза, които могат да се появят навсякъде по хранопровода.

Пръстенът на Шацки е концентрично стесняване на лумена на хранопровода, разположен точно над диафрагмата или на кръстовището на лигавицата на хранопровода със стомашната лигавица. Нарича се още езофагеален пръстен В. Състои се от лигавицата, субмукозата и мускула. Може да се намери навсякъде по хранопровода, но е по-често в дисталната част. Има три вида езофагеални пръстени: A, B и C.
Пръстените са получили много имена, включително: котешки хранопровод, вродена стеноза на хранопровода, пръстеновиден хранопровод. Някои изследователи смятат, че пръстените са защитни за гастроезофагеален рефлукс.
Съществуването на пръстен А все още се обсъжда и пръстен С е рядко откриваем радиологичен обект, състоящ се от отклонение, определено от диафрагмалния мускул. Рядко е симптоматично.

Теориите, лежащи в основата на появата на тези анатомични промени в хранопровода, са свързани с вроден произход, недостиг на желязо, възпаление и автоимунитет.
Вродената теория приема, че пръстените и мембраните са останки от ембриологично развитие, при което хранопроводът не се реканализира напълно.
Недостигът на желязо все още е спорен в патогенезата на пръстените. Съществуването на мембрани е свързано с анемия, хейлоза, глосит и е синдром на Петтерсън-Кели или Плъмър-Винсън. Това е сложен синдром, предизвикан от недостатъчен прием и лоша абсорбция на желязо поради атрофичен гастрит или сложна авитаминоза.

Теорията за възпалението се основава на откриването на възпалителни клетки при биопсията на проби, взети от мембрани и пръстени. Те са по-чести в дисталните места на хранопровода. Наличието на неутрофили предполага остър възпалителен отговор на различни наранявания, включително: рефлуксна болест на хранопровода, лекарства, поглъщане на каустик, травма и облъчване. Еозинофилната инфилтрация предполага езофагеална рефлуксна болест, хранителен алергичен отговор и идиопатичен еозинофилен гастроентерит. Откриването на лимфоцити и плазмени клетки показва хронично възпаление.

Автоимунната теория е свързана с мембраните на хранопровода и включва заболяване на щитовидната жлеза, ревматоиден артрит, заболяване присадка срещу гостоприемник, синдром на Стивънс-Джонсън, псориазис, булозна кожна болест и пернициозна анемия.

Знаци и симптоми

Повечето от тези пръстени и мембрани не причиняват симптоми и пациентите не знаят за тяхното присъствие. Когато луменът на хранопровода стане тесен, твърдата храна остава заклещена в хранопровода.

Симптомите се появяват, когато диаметърът на пръстена е 1 cm. Пациентът може да изпита болка в гърдите или епигастриума, или усещане за храна, заседнала в гърлото. Храната се повлиява рядко, което означава, че не може да премине в стомаха и не може да се възвърне. Тези пациенти имат непрекъсната болка в гърдите и затруднено преглъщане на слюнка и секрети.
Повечето пациенти имат периодична, епизодична и непрогресираща дисфагия в твърдите храни. Обикновено не се наблюдава течна дисфагия.

Епизодите на дисфагия са кратки. Обикновено пациентът яде бързо, хранителният болус е принуден да премине през хранопровода през течности или е регенериран. След форсиране на храната, пациентът възобновява храненето си без затруднения. Дисфагия може да отсъства месеци или години.
Борът и месото са храни, които ускоряват симптомите на хранопровода.
Дисфагията има стеснителен характер, като е по-изразена при поглъщане на твърди вещества и е означена като globus hystericus. Той има капризна еволюция и може да бъде свързан със състояния на слабост. Бледост, умора, лезии на лигавиците, устните, езика и фаринкса.

Усложненията на езофагеалните пръстени и мембраните включват:
- интермитентна дисфагия в твърдите храни
- въздействие на храната, особено месните продукти
- пълна или частична обструкция на хранопровода
- белодробна аспирация
- спонтанна перфорация на хранопровода
- езофагеалните пръстени могат да прогресират до стриктури.

Диагностична

Лабораторни изследвания Полезно за откриване на цьолиакия, желязодефицитна анемия и синдром на Plummer-Vinson:
- CBC
- тестове за качествено и количествено количествено определяне на желязото в организма
- идентификация на настоящия антиглиадин и антиендомизий Ас.

Образни изследвания

Транзит на барий в хранопровода е първоначалният тест за пациенти с дисфагия. Той може да причини изслушване на езофагеални препятствия, подчертаване на мембрани и пръстени и може да изключи други състояния, които причиняват подобни симптоми: пептични стриктури, индуциран от лекарството езофагит, интрамурални тумори и екстраезофагеални компресии.
Процедурата е безопасна, с минимално и евтино облъчване. Той е по-специфичен от двойната контрастна ендоскопия и рентгенологията в случаите, когато луминалният диаметър е по-голям от 10 mm.
Разтягането на хранопровода чрез маневра на Valsalva повишава чувствителността.

Езофагогастродуоденоскопия се извършва след транзит на барий, за да се потвърди диагнозата и да се изключат други състояния. Ендоскопско изследване оценява лигавицата на дисталния хранопровод, потвърждавайки диагнозата на съпътстваща гастроезофагеална рефлуксна болест или пептична стриктура вместо пръстен.

Рутинна биопсия на пръстени и мембрани не е необходимо, но може да се направи при полипи, туморни маси или очевидно злокачествени стриктури.

Хистологично изследване на езофагеалните пръстени показват нормален сквамозен епител, базалноклетъчна хиперплазия, хиперкератоза, пролиферация на съединителната тъкан, плазмени клетки и типична лимфоцитна или еозинофилна инфилтрация при хронично възпаление.
Хистологичното изследване на езофагеалните мембрани показва нормален сквамозен епител с случайни хронични възпалителни клетъчни инфилтрати в субепител.

Диференциална диагноза причинява се от следните заболявания ахалазия, лейомиом, поглъщане на каустици, пептични стриктури, екстраезофагеална компресия, съдови тумори, лузория дисфагия, язва и индуциран от лекарства езофагит.

Лечение

Повечето езофагеални пръстени са случайно открити и безсимптомни. Те не се нуждаят от лечение. Пациентите трябва да променят диетата и диетата си: храната трябва да се разпределя на порции, храненето трябва да бъде направено от меки храни и пациентът да не бърза. Хапчетата и хапчетата трябва да се намалят наполовина, ако са големи и администрацията изисква течности.
Пръстените изискват разширяване с ендоскопски балон. YAG лазерът се използва за разширяване на огнеупорни пръстени.

Може да се наложи операция при терапия на пръстени и мембрани на хранопровода. Ендоскопската сфинктеректомия използва електрокаутер, който реже и премахва мембраните.

Медикаментозната терапия зависи от основното заболяване, което може да причини тези анатомични промени в хранопровода. Обикновено пептичен езофагит или езофагеална рефлуксна болест се лекува с инхибитори на протонната помпа: омепразол, лансопразол, езомепразол, пантопразол.
Ако желязодефицитната анемия и авитаминозата са свързани, диетата се допълва с железен сулфат и мултивитамини.

прогноза при пациенти с леки симптоми е отлично, защото повечето реагират на промени в диетата и диетата.
Пациентите с рефрактерна дисфагия обикновено реагират благоприятно на механично разширяване на хранопровода. Тези с повтаряща се дисфагия след дилатация реагират да повторят процедурата. Рядко се налага операция.