Декубитусни легла (наранявания под налягане)

Декубитусни легла или язви под налягане са дълбоки тъканни увреждания, причинени от недостатъчно напояване, причинени от продължителните им компресии между костните издатини и твърда равнина. Той е основна причина за заболеваемост и смъртност, особено при хирургични и неврологични пациенти.

Управлението на тези лезии е a проблем на общественото здраве поради факта, че всеки пациент, обездвижен в леглото за по-дълго време, ще развие рани под налягане.

ешар е гнойно, възпалително поражение на тъканите и лигавиците, което след време ще доведе до тяхната некроза. В случай на декубитални язви кожата е засегната, страдаща от исхемия, водеща до клетъчна смърт и некроза.

Ухапванията могат да се появят след различни интервали от време, от няколко часа до няколко дни, в зависимост от рисковия фактор и толерантността на кожата към продължително налягане.

Епидемиология

Съединените щати отчитат около 1 милион пациенти годишно с херпес.Най-често са засегнати пациентите в отделенията за интензивно лечение и възрастните хора, подложени на ортопедични процедури като монтиране на коленни/тазобедрени протези и лечение на фрактури.Много голямо разпространение на язви под налягане се открива и в старчески домове и при пациенти с увреждания на гръбначния мозък.

Пациентите, които вече са развили язва под налягане в определена област, имат 25% по-висок риск от развитие на язви под налягане в други области под налягане. Но ако пациентът е мобилизиран и възобнови дейността си, повечето язви зарастват за период от няколко месеца до една година.
Икономическото въздействие на този вид нараняване е много високо, тъй като разходите за издръжка на такъв пациент са високи. Също така в случай на институционализирани пациенти, повечето средства са насочени към лечение на язви под налягане.

Повишен е рискът от заболеваемост и смъртност при пациенти с пролежки. Инфекциите са най-честото основно усложнение на язви под налягане, тъй като те имат като етиологични агенти както аеробни, така и анаеробни микроорганизми. Най-често лезиите са били покрити: Proteus mirabilis, стрептококи от група D, E-Coli, Staphylococcus aureus, Pseudomonas и Corynebacterium.При пациенти с бактериемия рискът от развитие на инфекция с Бактероиди на нивото на язви под налягане е много високо. Не трябва да се правят язвени култури, докато няма документирани признаци на инфекция (гнойно отделяне, левкоцитоза, треска, хипотония, тахикардия, промени в общото състояние).

В случай на пациенти в напреднала възраст признаците на инфекция могат да бъдат много по-слабо изразени или дори да липсват. Същото се случва и в случая имунокомпрометирани пациенти.
Смъртността в случай на инфекция с язва под налягане достига 50%, поради което антибиотичното лечение трябва да бъде възможно най-специфично и следователно антибиограмата е задължителна. Комбинацията от няколко неподходящи антибиотици или широкоспектърни антибиотици за силно вирулентни микроби води до повишаване на устойчивостта на бактериите към антибиотици.

остеомиелит, което се случва поради разпространението на инфекцията от кожата в костите, се среща при 26% от пациентите. Рискът е още по-голям, тъй като язвата продължава дълго време и е близо до костна известност. Антибиотичното лечение на остеомиелит трябва да продължи a 6-8 седмици

Други усложнения при язви под налягане: дифузен целулит, абсцеси на синусите, септичен артрит, плоскоклетъчен карцином на лезията, периуретрална фистула и хетеротопна осификация.

Високорискови анатомични области

Има определени анатомични региони с много по-висок риск за развитие на декубитални язви, поради простия факт, че те са в зони с максимално налягане. В зависимост от позицията, в която е фиксиран пациентът, тези области са:
В легнало положение: тила, лопатките, сакралната област, глутеалната област, лактите, петите.
Легнал отстрани: темпорална област, ретроаурикуларна област, рамо, трохантерична област, вътрешна и външна област на коляното, медиален малеол и страничен малеол.
В легнало положение: ключична област, гръдна кост, илиачен гребен, коляно, пръст.
В седнало положение: седалищния регион.
Пациенти в напреднала възраст и диабет често развива язви на петата.

причини

1. Постоянно повишен натиск върху тъканите. Това води до продължителна исхемия поради липса на кръвоснабдяване на капилярите. По този начин тъканта се лишава от кислород и основни хранителни вещества, което води до исхемия и хипоксия, които в крайна сметка причиняват улцерация и некроза.
2. Триенето между равнината на леглото, чаршафите и кожата на пациента причинява тъканна микротравма, водеща до тъканна мацерация и улцерация. Той също така добавя изпотяване на кожата, което определя образуването на влажна среда, благоприятна за развитието на лезии под налягане.
3. Обездвижване. Това е най-важният фактор, свързан с образуването на язва под налягане. Обездвижването в леглото причинява развитието на язви под налягане на нивото тила, сакрума, петите, глезените и трохантерните области, докато пациентите, обездвижени в инвалидна количка, са изложени на висок риск от развитие язви под налягане в седалищния бугор.

Знаци и симптоми

Първият признак на декубитус е зачервяване или натъртване на кожата. Отначало това може да изглежда като типична синина. Засегнатата област е по-болезнена на допир, по-топла или по-студена от околната кожа, по-твърда или по-мека. Ако лечението не започне, кожата ще се влоши, докато се появят отворени рани. При смяна на положението пациентът трябва да се вдигне от леглото или стола, така че кожата му да не се търка върху спално бельо или бельо.

Класификация на рани от залежаване

Състои се от четири етапа:
Степен I - еритема стабилна за повече от два часа. Повърхностни наранявания. Видима конгестия (хиперемия) възниква на нивото на кожата поради исхемия на кожата. Кожата все още не е повредена, но мускулите и мастната тъкан са засегнати. Зачервяването продължава и при прилагане на цифрово налягане. Често язвите остават незабелязани на този етап, тъй като първата степен ешар може да бъде трудна за диагностициране, особено при пациенти с по-тъмен пигмент на кожата. На това ниво, естественото изцеление все още е възможно, но също така е задължително да се намали натискът върху тъканите.

Степен II - блистер (пикочен мехур, съдържащ серозна течност). Наблюдава се появата на разтвор за прекъсване на нивото на кожата и също се наблюдава подкожният слой. Епидермисът и дермата са засегнати, но лезията е повърхностна и прилича на мехур или драскотина. Засегнатата област е много болезнена и трябва да се лекува професионално. Трябва да се превърже и внимателно да се следи, защото може да се зарази.

Профилактика на рани от залежаване

Маневри и профилактично лечение трябва да започнат веднага щом се установи, че пациентът вече не може да стане от леглото. Тези превантивни мерки значително ще намалят разходите и наблюдението на язва от най-ранния стадий (степен I) ще доведе до по-бързото й зарастване. Добре лекуваният, средно голям белег от степен IV ще се излекува напълно за поне 90 дни.

Основната мярка, която трябва да се предприеме, и най-важната е мобилизация на пациента, тъй като раните се появяват при обездвижени пациенти за по-дълъг период от време. Ако пациентът може да се мобилизира сам в леглото, препоръчително е да се въртите сами на интервали от 30 минути - един час от страна на страна. В много случаи, особено при пациенти в напреднала възраст, те отказват да се мобилизират, защото се страхуват да не паднат от леглото. В този случай могат да се вземат мерки като поставяне на фотьойл или стол до ръба на леглото или, ако леглото е достатъчно голямо, възглавници в края му. Един ръб на леглото може да бъде доведен до стената за по-голяма безопасност. Пациентите ще забравят навреме да променят позицията си, следователно трябва да се зададе интервал от време, за да дойде някой и да го уведоми, или ще бъде настроен часовник да звъни.

В случай на пациенти, които не могат да се мобилизират, собствениците на домове или медицинските сестри в домовете за възрастни трябва да поемат задачата да ги мобилизират в леглото. Някои пациенти не могат да останат в определена позиция, поради което трябва да бъдат подкрепени с валяци или възглавници, разположени зад тях.

Ако пациентът има по-висок риск от поява на рани от залежаване (в случай на диабетици), краката трябва да се повдигат периодично с помощта на ролки, или ролките могат да бъдат разположени между краката, за да не влизат в контакт с повърхността на леглото.

Матраци против накипване Също така помага за мобилизирането, като осигурява подходящ масаж за всеки пациент и добра вентилация на кожата, което предотвратява изпотяването.
Независимо от лечението, приложено към обездвижен пациент, раните му няма да заздравеят, ако мобилизацията не започне, следователно това е най-важната стъпка за предотвратяване на рани от залежаване.
За профилактика на появата на язви в петите има специални ботуши против скала които намаляват натиска, упражняван от долните крайници в опората на леглото им.

Пациентът трябва да бъде държан в чиста околна среда, с чисти постелки, сменени и измити при нужда. Избягвайте контакт с животни. Пациентът също може да бъде измит кърпички за еднократна употреба специално за тези случаи. Не се използва обикновен сапун, а сапун с неутрално pH тъй като пациентите обикновено са имунокомпрометирани и могат да имат различни алергични реакции към сапуни и кремове. За интимни зони се препоръчва използването само на мокри кърпички, почистване отвътре навън и от ръба на раната навън.

Използването на бобини е строго забранено, те, въпреки че налягането в зоната на ешар намалява, ще увеличат налягането в съседните области с риск от други язви.
Масажът насърчава дълбоките и повърхностни съдови заболявания и премахва мъртвите кожни клетки. Рехидратацията на кожата ще се извърши с овлажняващ мехлем, като нежно се масажират съответните региони. По време на масажа в стаята трябва да е топло и прозорците да се държат затворени. Масажът е противопоказан при треска, кожни инфекции и сепсис.

Оценка на риска от рани от залежаване и пациенти в риск

Оценката на степента на риска се извършва предимно от извършване на пълна медицинска история и преглед, кожен преглед, идентифициране на региони, в които пациентът е имал предишна язва, и изчисляване на рисковия рейтинг на Нортън. Тази оценка на риска отчита физическото състояние на пациента, неговото психическо състояние (ориентирано или не темпо-пространствено), мобилност и способност за извършване на различни дейности. Резултат по-висок от 12 изразява, че пациентът има много висок риск от развитие на рани от залежаване. Съществува и оценка на риска, наречена Braden, която освен факторите, изброени в оценката на Norton, взема предвид и хранителния статус на пациента и неговата степен на хидратация.

Основните рискови групи за рани от залежаване са: възрастни хора, хора с хронични заболявания (рак, инсулт, диабет и др.), неподвижни пациенти (фрактури, артрит, силна болка), много слаби хора, хора с психични заболявания и нарушен психически статус (под въздействието на наркотици, упойка или кома) и хора със сензорно-двигателни заболявания и/или парализа.

Вторичните рискови фактори са: заболяване или увреждане, което увеличава риска от язви, треска, която увеличава метаболитните изгаряния, исхемия, диафореза, която предразполага към мацерация на тъканите, инконтиненция, която причинява кожно дразнене и замърсяване на микробите на кожата, и други фактори като оток, язва, сърбеж и ксероза на кожата (суха кожа).

Лечение на рани от залежаване

Противопоказани действия

Лечение

Преди започване на лечението, трябва да се оцени тежестта на нараняването. В зависимост от това може да се прибегне до a хирургичен или нехирургичен метод (консервативно лечение). Консервативното лечение се прилага при рани от залежаване на стадий I и II, докато язви на стадии III и IV често имат хирургически показания.
Около 70-90% от всички язви под налягане са повърхностни и ще се излекуват с консервативно лечение.

Първата стъпка е да се дезинфекцира раната, за да се намали нейното зародишно натоварване. Обикновеният физиологичен разтвор (физиологичен разтвор, дестилирана вода) може да се използва, когато ешарът няма микробно натоварване, или за изплакване след използване на други почистващи препарати.

В случай на рани от залежаване, при които се подозира микробно натоварване, йодирани разтвори като бетадин, много ефективен срещу бактерии, спори, гъбички и вируси. Препоръчва се йодният разтвор да се разрежда и употребата му да се прекрати веднага след излекуването на ешара.
Оцетна киселина в концентрация 0,5% е агент много ефективен срещу Pseudomonas Aeruginosa, микробен агент, открит особено при имунокомпрометирани пациенти, хоспитализирани за много дълго време. Поради факта, че раната променя цвета си след използване на разтвор на оцетна киселина, цвят, който прикрива появата на суперинфекция, раната трябва да се измие по-късно с физиологичен разтвор.
Натриев хипохлорит в концентрация 2,5% е друго окислител, полезен за почистване на тъкани, използван главно за отстраняване на некротични бръмбари. Преди прилагането на натриев хипохлорит се препоръчва прилагането на цинков оксид върху краищата на раната, за да се намали дразненето. След като се използва натриев хипохлорит, раната трябва да се изплакне с физиологичен разтвор.

превръзки

Антимикробни агенти

Сребърен сулфадиазин е локално, широкоспектърно, ниско токсично, лесно за нанасяне, обезболяващо антимикробно средство. Инхибира репликацията на ДНК и променя пропускливостта на клетъчната мембрана на агенти като Staphylococcus aureus, E-coli, Candida albicans, Klebsiella, Pseudomonas, Proteus и Enterobacteria. Като нежелана реакция може да причини преходна левкопения (в 5-15% от случаите).

Преди да приложи антибиотика, лекарят трябва да реши дали е необходимо, като антибиотикът се прилага само ако пациентът има локална или системна инфекция. Местните признаци на инфекция са: зачервяване (зачервяване, еритема), топлина (локална топлина), болка (болка) и тумор (подуване). Признаците на системна инфекция са: висока температура, тахикардия, хипотония, делириум и променен психически статус. особено при пациенти в напреднала възраст.

След откриването на инфекцията трябва да се реши кой антибиотик да се използва. Системните антибиотици, прилагани за борба с инфекцията на рани, са разделени на 5 основни групи: пеницилини, цефалоспорини, аминогликозити, флуорохинолони и сулфонамиди. Други антибиотици, които могат да се използват, са клиндамицин, метронидазол и триметоприм.

Преди приложение на системния антибиотик, пациентът трябва да бъде изследван за определени видове антибиотици алергии или ако представя определени метаболитни аномалии, които могат да повлияят на фармакокинетиката и фармакодинамиката на лекарството. Също така е необходимо да се изследват възможните нежелани реакции, които лекарството може да има върху хематопоетичната система, и да се избере лекарството, което ефективно прониква в тъканите и достига до мястото на раната.

Дългосрочното антибиотично лечение излага пациента на други рискове като чревна инфекция с Clostridium difficile като има предвид, че антибиотиците елиминират микробната флора на стомашно-чревния тракт.
Резистентност към антибиотици е друг основен проблем, тъй като резистентните към метицилин стафилококус ауреус инфекции стават все по-чести в болниците. Имунокомпрометираните пациенти имат висок риск от развитие на инфекции с устойчиви на антибиотици микроби, гъбички като кандида и гъбички. Те се нуждаят от лечение с много силни антибиотици, противогъбични и противогъбични средства.

Хирургично лечение

Показан е за пролежки от степен III или IV или други видове пролежки, които не са се повлияли от консервативно лечение. Хирургичните възможности са: директно затваряне на шев на раната, кожни присадки, кожни клапи и мускулно-скелетни клапи.

Заздравяване на рани от залежаване

Има три етапа, през които преминава язва под налягане, преди да се излекува, а именно:
- Ексудативна фаза. Извършва се естественото почистване на раната, което включва омекотяване на некротичните тъкани, отстраняване на фибрин, мъртви клетки и микроби.
- Фаза на гранулиране представлява фазата, в която се формира нова тъкан. За да се ускори тази фаза, основата на раната трябва да се поддържа постоянно във влажна среда, защото, ако раната изсъхне, клетките, които допринасят за образуването на тъкан и нови кръвоносни съдове, умират, което води до стагнация на лечебния процес.
- Фаза на епителизация това е фазата, в която лечебният процес се ускорява и новият епител се разширява.

Обикновено излекуването на нелекувана язва ще отнеме много време, като през това време има много висок риск от инфекция. Ако почиствате с почистващи разтвори, антибиотици и специални превръзки, раната ще премине през тези фази много по-бързо.