DCMedical Лупусен нефрит, увреждане на бъбреците; n Системен лупус еритематозус

Лупусният нефрит е често срещано и страховито усложнение на автоимунната болест, известна като лупус, един на всеки двама възрастни с лупус, който го развива, казва Conf Univ д-р Дженер Исмаил от клиничния институт Fundeni.

Conf Univ д-р Генер Исмаил, ръководител на клиниката по нефрология в института Fundeni, обяснява какво представляват лупусът и лупусният нефрит по време на превантивната кампания на UMF Carol Davila и клиничния институт Fundeni, озаглавен „Помислете, че сте здрави!“.

Какво е лупус?

Conf Univ Dr Gener Ismail: Системният лупус еритематозус, по-известен като "лупус", е автоимунно заболяване, при което самите клетки и органи са погрешно атакувани от имунната система. Системните увреждания могат да включват стави, кожа, бъбреци, кръвни клетки, мозък и/или Лупусът понякога може да бъде труден за диагностициране, тъй като неговите прояви могат да бъдат подобни на тези на други медицински състояния. Отличителният белег, който не присъства при всички пациенти, е обрив, който се появява на двете бузи и е подобен по форма на белия дроб. пеперуда.

Кой и какво засяга лупус?

Колко често се среща лупусният нефрит?

Conf Univ Dr Gener Ismail: Лупусният нефрит е едно от най-честите усложнения на системния лупус еритематозус. Един на всеки двама възрастни с лупус ще развие някаква форма на лупусен нефрит.

Симптоми на лупусен нефрит

Conf Univ Dr Gener Ismail: Признаците и симптомите, които могат да се появят при бъбречно увреждане при системен лупус еритематозус, са:

- Оток на ръцете, прасците, глезените и/или стъпалата.

Повишените нива на креатинин в кръвта са биологично доказателство за увреждане на бъбреците. Добре е да знаете, че изброените по-горе бъбречни прояви могат да се появят едновременно или малко след симптомите на основното заболяване, системен лупус еритематозус, като:

- артралгии (болки в ставите),

- кожен обрив като обрив по носа и бузите (често с форма на пеперуда).

Трябва да се отбележи обаче, че тези симптоми не винаги се появяват, могат да бъдат намалени по интензивност, да се различават от човек на човек, а увреждането на кожата може да липсва или да засегне други области на тялото извън лицето.

Рискови фактори за лупусен нефрит

Conf Univ Dr Gener Ismail: Не са известни много рискови фактори за развитие на бъбречно увреждане и те се припокриват с рискови фактори за системен лупус еритематозус:

- секс - Въпреки че лупусът е по-често при жените, сред мъжете, засегнати от това заболяване, много от тях имат лупусен нефрит.

- Раса/етническа принадлежност - пациенти с цвят на цвят, испанци/латиноамериканци и азиатци имат лупусен нефрит по-често от пациентите от Кавказка.

Какви тестове се правят за диагностика

Диагнозата на бъбречно увреждане при лупус се основава главно на три вида тестове: тестове на урина, кръвни тестове и пункция на бъбреците-биопсия, казва Conf Univ д-р Gener Ismail.

- Изследване на урината: взема се проба от урина, за да се определи наличието/отсъствието на червени кръвни клетки (протеини) и протеини. Има възможност за извършване на спонтанен анализ на урината (пръчка), независимо от времето на деня. Първата сутрешна урина може да бъде анализирана под микроскоп за по-точно характеризиране и измерване на нейните компоненти. Изчисляването на количеството протеин, екскретирано от бъбреците (признак на бъбречен дистрес) през деня, изисква събирането на урина в продължение на 24 часа в контейнер, като анализът на проба от общото количество се съобщава на медицинския персонал.

- Кръвни тестове: основната им роля е да проверяват бъбречната функция. Измерва се серумен креатинин (продукт на мускулния метаболизъм). Този анализ, чрез изчисляване на скоростта на гломерулна филтрация (GFR), позволява оценка на бъбречната функция. По-високите нива на креатинин показват по-тежко увреждане на бъбречната функция. Ще се наблюдават и други биологични параметри като: урея, пикочна киселина, натрий, калий, серумен албумин и др.

- Пункция на бъбречна биопсия. Представлява централната точка на диагнозата лупусен нефрит и включва анализ под микроскоп на малък бъбречен фрагмент.

Какво представлява бъбречната биопсия

Чрез бъбречна биопсия лекарят взема малко парче бъбречна тъкан, за да бъде анализирано под микроскоп. Извършва се под местна анестезия и под ръководството на образа, с помощта на игла, лекарят прониква до нивото на един от бъбреците и извлича малка част от него. Процедурата обикновено е безболезнена или може да причини малък локален дискомфорт, който ще се управлява с болкоуспокояващи. Пациентът остава под лекарско наблюдение поне 24 часа след пункцията.

За какво помага бъбречна пункция-биопсия?

След екстракция на бъбречния фрагмент той се фиксира в определени вещества, за да може да се анализира допълнително под микроскоп. Практикуват се три вида фрагментен анализ - светлинна микроскопия, имунофлуоресценция и електронна микроскопия. По този начин се определя точният вид увреждане на бъбреците и:

- потвърждава диагнозата лупусен нефрит,

- оценява прогресията на бъбречните заболявания,

- насочва лечението - някои форми реагират по-добре на лечението с наркотици,

- предоставя информация за прогнозата на заболяването - колко активна е бъбречната болест, колко лекарства могат да се приемат, колко бъбречна тъкан е била засегната, какви са шансовете за възстановяване/прогресиране на бъбречно заболяване.

Ранната диагноза е много важна за защитата на бъбречната функция и за възможността за установяване на специфично лечение възможно най-скоро. Пункцията на бъбречната биопсия е идеална за извършване възможно най-рано, за предпочитане преди прилагането на каквото и да е лечение, което би могло да повлияе на развитието на болестта, но не е съществено условие.

Усложнения на лупус нефрит

Ако диагнозата се открие рано и лечението започне рано, пациентите може да нямат усложнения на лупусния нефрит. При липса на правилна диагноза, идентифициране на пациенти с лупус и лупусен нефрит, без установяване на специфично лечение и внимателно наблюдение, основният риск от лупусен нефрит е прогресирането до хронично бъбречно заболяване (10-30%), т.е. прогресивна загуба на бъбречна функция . Ако това се случи, токсините, произведени от тялото, ще бъдат зле третирани и ще се натрупват в тялото. Понякога, когато бъбречното заболяване е много напреднало, е необходимо да се подпомогне бъбречната функция чрез диализа, казва Conf Univ д-р Gener Ismail. Пациентите с лупусен нефрит са изложени на по-висок риск от развитие на сърдечно-съдови заболявания, продължи той.

Лечение на лупусен нефрит

Лечението на лупус нефрит цели:

- намаляване/изчезване на симптомите (получаване на ремисия),

- намаляване на риска от влизане в диализната програма и/или необходимостта от бъбречна трансплантация.

Медикаментозно лечение - в зависимост от профила на всеки пациент, лекарят ще определи точно кое лечение му подхожда. Има международни протоколи, които се прилагат и у нас. Кортикостероидите се прилагат при лупусен нефрит, обикновено интравенозно метилпрединзолон, преднизон. Основните лекарства, използвани за спиране на автоимунната атака, са: циклофосфамид, микофенолат мофетил, азатиоприн, циклоспорин, такролимус, ритуксимаб, хидроксихлорохин (последно приложение при пациенти със системен лупус еритематозус), интравенозни имуноглобулини. Тези лекарства намаляват възпалението на бъбреците, намаляват активността на имунната система, предотвратявайки атаката върху собствените им клетки чрез образуване на автоантитела.

Лечение на усложнения при бъбречно увреждане, като хипертония, включва използването на лекарства като: инхибитори на конверсионните ензими, сартани, диуретици, бета-блокери, блокери на калциевите канали и др. В допълнение към ефекта на понижаване на кръвното налягане, инхибиторите на конверсионните ензими и сартаните предпазват бъбреците, намаляват загубата на протеин от тях, докато диуретиците улесняват елиминирането на излишната течност от тялото.

Conf Univ д-р Gener Ismail е ръководител на отдел по клинична нефрология на клиничния институт Fundeni, отдел с богата изследователска дейност в областта на лупусния нефрит.

Нефрологичният отдел на Клиничния институт Fundeni предлага всички диагностични и терапевтични средства, необходими за правилното и ефективно управление на лупусния нефрит, използвайки международните протоколи за лечение, които са в сила в момента.

Всички известни пациенти със системен лупус еритематозус или без ясна диагноза ще се възползват от:

- нефрологична оценка с диагноза системен лупус еритематозус и идентифициране на пациенти с бъбречно увреждане (лупусен нефрит),

- оценка на бременни жени със системен лупус еритематозус и/или диагноза лупусен нефрит,

- извършване на бъбречна пункция-биопсия - микроскопски анализ (оптичен и електронен) и чрез имунофлуоресценция на взетия фрагмент за определяне на последващото терапевтично поведение,

- медикаментозно лечение съгласно действащите международни протоколи (с адаптация, ръководена от резултата на бъбречната биопсия на пациента),

- алотрансплантация на хемопоетични стволови клетки при пациенти, неустойчиви на терапевтичните протоколи,

- периодично нефрологично наблюдение и модификация на лечението в зависимост от активността на заболяването (индукция/поддържане на ремисия).

Лупусният нефрит е една от най-честите и тежки прояви на СЛЕ и закрива прогнозата на тези пациенти, предимно млади хора. Всеки епизод на рецидив при лупусен нефрит води до необратими лезии и загуба на нефрони, ускорявайки еволюцията до BCR в последния етап и необходимостта от заместване на бъбречната функция. Само бърз и ефективен контрол на некро-възпалителните лезии в бъбречната тъкан може да сведе до минимум загубите на нефрон и по този начин да удължи живота на бъбреците.

Текущи терапии, доколко помагат

Текущите индукционни терапии успяват да доведат до частична или пълна ремисия в 50-70% от случаите, а пълната ремисия според сегашната дефиниция се инсталира само в 30% от случаите. Диагностичните критерии за ремисия при имуносупресивна терапия са в непрекъснат дебат, особено когато трябва да се оцени нейното начало, особено поради факта, че много пациенти постигат ремисия поне 12-24 месеца след започване на имуносупресивната терапия.

Изследванията през последните години ясно показват, че инсталирането на клинична ремисия не включва непременно имунологична ремисия, както липсата на клиничен отговор не означава непременно персистиращ лупусен нефрит (липса на критерии за хистопатологична активност при бъбречна биопсия). Тези нови данни подчертават значението на хистопатологичната диагноза при лупусен нефрит и полезността на серийните протоколи за бъбречна биопсия при оценка на отговора на лечението, на принципа, че най-точният биомаркер при оценката на лупусния нефрит е бъбречната биопсия, обясни Conf Univ д-р Генер Исмаил.

„Както споменахме, значителна част от пациентите (приблизително 30%) с лупусен нефрит понастоящем не са устойчиви на настоящите имуносупресивни режими, така че е абсолютно необходимо да се идентифицират нови молекули и ефективни имуносупресивни режими в тези случаи. Един от новите терапевтични методи, които се оценяват (въпреки че настоящите доказателства са ограничени) при тежки автоимунни заболявания, включително СЛЕ, е трансплантацията на стволови клетки. Добре известно е, че единственият начин да се елиминират лимфоцитните клонове на паметта и дълготрайните плазмени клетки и по този начин да се нулира адаптивната имунна система е медуларната аблация. ".

Въпреки това, рискът от сериозни инфекциозни усложнения, особено в апластичната фаза, е висок, така че съобщенията за този метод на лечение при рефрактерни СЛЕ са много малко и идват от само няколко центъра с богат опит в трансплантацията на костен мозък и проспективни, рандомизирани проучвания за оценка на терапевтичния отговор. включително бъбречно хистопатологично изследване след трансплантация на стволови клетки и нежелани събития (особено инфекциозни) са необходими в бъдеще.

„Предвид тези данни, фактът, че Нефрологичният отдел на Клиничния институт„ Фундени “притежава една от най-големите експертни познания в диагностиката и управлението на лупусния нефрит (имаме над 200 пациенти с лупусен нефрит, от които над 70% тежки форми) в страната имаме следните изследователски теми в тази област:

- Тестване на ефикасността и терапевтичната безопасност на новите имуносупресивни протоколи в случаи, неподатливи на настоящото лечение.

- Идентифициране на нови биомаркери в диагностиката и оценката на еволюцията и отговора на лечението при лупусен нефрит (напр. Разтворим урокиназен плазминогенен активатор рецептор (suPAR)).

- Оценка на хистологична регресия на лупус нефрит след индукционно имуносупресивно лечение чрез повторна пункция-бъбречна биопсия.

- Количествена оценка на гломерулни, тубуло-интерстициални и съдови активни и хронични лезии за установяване на най-точната бъбречна прогноза при пациенти с лупусен нефрит.

- Ефективността и безопасността на автоложна трансплантация на стволови клетки при пациенти с терапевтично резистентен лупусен нефрит клас III/IV (в сътрудничество с Катедрата по трансплантация на гръбначен мозък в рамките на Клиничния институт Fundeni, най-опитният център у нас) ", заключи Conf Univ Dr Gener Ismail.