Тъмно повръщане - какво може да бъде?

Тъмно повръщане са най-често израз на хематемеза или меланемеза, и двете се дължат на кървене от горната част на стомашно-чревния тракт.

хематемеза е спонтанно кървене в устата от артериален източник или разкъсване на варикоза на хранопровода. Меланемизата или „повръщане в утайка от кафе“ е кървене в устата, вторично от кръвоизлив, който или е спрял за известно време, или е намалил потока си. Специфичната поява на „повръщане в утайка от кафе“ (кафяв цвят) се дължи на превръщането на хемоглобина в хематин, което се извършва под действието на стомашната киселина.

Храносмилателно кървене са кръвоизливи от различни сегменти на храносмилателния тракт, причинени от много патологични състояния. В зависимост от местоположението на източника на кървене, стомашно-чревното кървене може да бъде разделено на горно и долно стомашно-чревно кървене. Храносмилателно кървене по-добри са тези, разположени в близост до дуодено-йеюналния ъгъл Treitz и долните са разположени дистално от дуодено-йеюналния ъгъл Treitz.

Поради повишения риск за живота и тежки усложнения, които могат да възникнат, стомашно-чревното кървене е спешно медицинско-хирургично. В повечето случаи стомашно-чревното кървене спира спонтанно, осигурявайки време за по-точно изследване на пациента и за прилагане на подходящо лечение.

Цветът на хематемезата варира в зависимост от продължителността на времето, което е изтекло от началото: по този начин, хематемезата на червен цвят представлява кървене от скорошен източник, докато, хематемеза на тъмно червено, кафяво или черен може да означава кървене от по-стар източник, който или е намалил дебита, или е спрял. [1], [2], [3], [4], [5]

Причини и рискови фактори

Етиологичните фактори, които могат да определят появата на горните храносмилателни кръвоизливи, са представени от следните патологични аспекти:

Пептичен езофагит
Инфекциозен езофагит (вторичен за Candida albicans, Cytomegalvirus или Herpex simplex инфекция)
Лекарствен езофагит (възниква след приложение на лекарства като тетрациклин, аспирин, алендронат, калиев хлорид, нестероидни противовъзпалителни лекарства, кинидин)
Артерио-венозни малформации (синдром на Ослер-Ренду-Вебер, антрална съдова ектазия, идиопатични ангиоми, индуцирани от радиация телеангиектазии и др.)
Инфекциозна пептична язва (причинена от Helicobacter Pylori, Herpex simplex или Cytomegalvirus)
Идиопатична пептична язва (без конкретна причина)
Медикаментозна пептична язва (причинена от аспирин или други нестероидни противовъзпалителни лекарства)
Разширени вени на хранопровода, стомаха или дванадесетопръстника, вторични спрямо порталната хипертония
Травматични или следоперативни състояния (като стрес язва, синдром на Mallory-Weiss, синдром на Zollinger-Ellison)
Аорто-ентерична фистула
Погълнати чужди тела
Hemobilie
Хемосукус панкреатикус
Аорто-ентерична фистула
Доброкачествени туморни нарушения (липоми, лейомиоми, аденоматозни полипи, хамартоматозни полипи или хиперпластични полипи)
Злокачествени тумори (лейомиосарком, аденокарцином, карциноид, сарком на Капоши, лимфом, меланом, стомашно-чревни метастази). [1], [2], [3], [4], [5]

Клинични признаци и симптоми

Клиничните прояви при кървене от горната част на стомашно-чревния трафик варират в зависимост от честотата на кървене, количеството загубена кръв, изходния серумен хемоглобин, продължаващото кървене или рецидив, други свързани състояния, сърдечно-съдови заболявания.

Храносмилателното кървене в малки количества (приблизително 400-500 ml кръв) не води до появата на специфични клинични прояви. По-голямо стомашно-чревно кървене, над 1500 ml кръв, може да предизвика характерна клинична картина хеморагичен шок, със студена пот, бледа кожа, повърхностно дишане, тахикардия, нишковиден пулс, тревожност, жажда, объркване, припадък, хипотония, загуба на съзнание.

В същото време може да има клинични прояви, специфични за основното заболяване, което е довело до появата на храносмилателен кръвоизлив. По този начин пациентите с пептична язва, в допълнение към външното стомашно-чревно кървене чрез повръщане може да включва и силна коремна болка, оригване, подуване на корема, гадене, киселини, непоносимост към храни с високо съдържание на мазнини Мелена, загуба на апетит, загуба на тегло, припадък, дихателни нарушения.

Пациенти с различни видове езофагит, освен хематемеза и меланемеза, мога да се оплача и от дисфагия, затруднено преглъщане, горчив вкус в устата, киселини, световъртеж, усещане за чуждо тяло в гърлото.

Пациенти с варикози на хранопровода може да има чести епизоди на хематемеза или меланемеза, придружени от други специфични клинични прояви като гадене, мелена, хематохезия, замаяност, силна умора, изпотяване, прекордиална болка, подуване на корема, особено в горната част на корема.

Пациенти с Синдром на Mallory-Weiss може да има хематемеза, мелена, кашлица, астения и умора.

Ако hemobiliei (състояние, характеризиращо се с навлизане на кръв в жлъчните пътища), пациентът може да има жлъчни колики, хематемеза или меланемия и жълтеница.

Стомашно-чревни злокачествени заболявания може да причини хематемеза и меланемеза заедно с клинични прояви, специфични за компресионния синдром, съществуващ на това ниво и клинични прояви от органи, нападнати от туморния процес.

Доброкачествени стомашни тумори често са асимптоматични, като единствените клинични прояви са представени от храносмилателни кръвоизливи, които се появяват след разкъсване на тумора. [1], [2], [3], [4], [5]

Диагностична. Полезни разследвания

Диагнозата на кръвоизлив в горната част на храносмилането се поставя чрез потвърждаване на данните, получени от пълната анамнеза (симптоми, споменати от пациента, време на поява, свързани заболявания, прилагани лекарства и др.), Внимателен клиничен преглед и поредица параклинични изследвания. Необходими са следните изследвания за изследване и потвърждаване на кръвоизлив в горната част на стомашно-чревния тракт:

Пълна кръвна картина и биохимично изследване на кръвта
Определяне на кръвна група и Rh
Коагулограма (която трябва да включва време на кървене и коагулация, протромбинов индекс, протромбиново време, фибриноген, активирано тромбопластиново време и частично активирано тромбопластиново време)
Ендоскопия на горната част на храносмилателната система
Ендоскопска видеокапсула
Абдоминална ехография с еходоплер (особено показана при пациенти с варикоза на хранопровода, дванадесетопръстника или стомаха)
Ангиография (полезна за изследване на черния дроб и пристанищната система)
Компютърна томография с контраст (в случай на стомашно-чревни тумори, чернодробна цироза, херния; също така позволява точно откриване на аорто-ентерична фистула). [1], [2], [3], [4], [5]

Лечение

Горни храносмилателни кръвоизливи представлява спешно медицинско-хирургично лечение и по този начин всеки пациент, който има повръщане на кръв (хематемеза или меланемеза), трябва да бъде приет в интензивното отделение за ребалансиране, по-нататъшни изследвания, правилна диагноза и администриране на медикаментозно лечение. Също така, в тази единица могат да се предотвратят и дори да се преодолеят определени усложнения на тези кръвоизливи (като хеморагичен шок и спиране на дишането), които в други клинични отделения не могат да бъдат подходени правилно.

Ребалансиране на пациенти с кървене от горната част на стомашно-чревния тракт тя се състои в оценка на началото на кървенето, продължителността и количеството загубена кръв, спиране на кървенето и започване на мерки за реанимация и стабилизация. За тази цел се извършва двоен венозен подход (прилагане на две интравенозни канюли), осигуряващ адекватна вентилация и оксигенация и възстановяване на циркулиращия обем заместване на загубена кръв (прилагайте правилото 3 към 1, което включва заместване на 3 ml кристалоидни разтвори с всеки ml кръв). В същото време е показано да се коригират коагулопатиите и да се поддържа нормална телесна температура. Прекратяването на кървенето се извършва ендоскопски. В случай на обилни храносмилателни кръвоизливи, може да са необходими аспирация на стомаха и промивка, както за хемостатични цели, за да се намалят епизодите на хеморагично повръщане, така и за по-ефективно наблюдение на хеморагичния източник.

Медикаментозно лечение включва приложение на антагонисти на Н2 рецептора (ранитидин, фамотидин и др.), соматостатин, антиациди и секретин, с цел повишаване на стомашното рН. Прилагането на лизин-вазопресин, соматостатин, сандостатин и глицин-вазопресин може да бъде полезно при спланхнична вазоконстрикция, с вторично намаляване на притока на кръв към спукани кръвоносни съдове. В същото време приложението на транексамова киселина може да бъде полезно за инхибиране на разтварянето на кръвен съсирек, образуван в областта на кръвоизлива, като по този начин се избягва появата на нов хеморагичен епизод.

Хирургично лечение по отворения класически начин се извършва при неуспех на ендоскопското лечение, при повтарящи се кръвоизливи, при хемодинамично нестабилни пациенти и при такива в състояние на хеморагичен шок. Хирургичната техника варира в зависимост от основното заболяване:

в случай на язви се извършва хирургично отстраняване на язвената област или резекция на стомаха (гастротомия, дуоденотомия, ваготомия на багажника с булбантректомия или ваготомия на багажника с пилоректомия-пилоропластика),
в случай на варикозни разширения на хранопровода, надлъжна гастротомия с хемостатично зашиване на разкъсани разширени вени, азигопортално разединяване, портосистемни шунтове и др .;
в случай на стрес язви се извършват ваготомия и пилоропластика, тотална или субтотална гастректомия, ваготомия и антиректомия;
при стомашно-чревни тумори се извършва резекция на стомаха и т.н. [1], [2], [3], [4], [5]