Техниките с два клапата имат ...

Процедурата за това как да се извърши реконструкция на гърдата

Мненията са различни кога трябва да се извърши реконструкция на гърдата. Някои хирурзи предпочитат реконструкция едновременно с операция за отстраняване на гърдата, но други смятат, че е необходим период на изчакване, ако е възможно, една година или дори по-дълго след отстраняване на гърдата. Ако мислите за реконструкция на гърдата, добре е да обсъдите това с вашия хирург преди първоначалната операция (мастектомия). Не е нужно да вземате окончателно решение на този начален етап, но ако искате реконструкция на гърдата е добре да съобщите това на онколога. Ако сте имали лъчетерапия след мастектомията, ще трябва да изчакате няколко месеца (минимум 6 месеца, за предпочитане 1 година), за да извършите реконструкцията, докато кожата и други тъкани в третираната област се стабилизират.

Има проучвания, които показват, че реконструкцията, извършена едновременно с първоначалната операция, помага на пациентите да облекчат стреса, свързан със заболяването и физическото осакатяване, като загубят гърдата си, да се реинтегрират социално по-бързо и могат да водят нормален живот отново. Други могат да преценят след известно време, че загубата на гърда е по-малко досадна, отколкото биха очаквали и не искат друга операция след мастектомията. В този случай можете да изберете да носите фалшива гърда (външна протеза).

Видове реконструкция на гърдите

Има четири основни типа реконструкция на гърдите:
• Реконструкция с помощта на силиконов имплант
• Реконструкция с фрагмент от педикулирана тъкан (клапа), чрез която кожата, мускулите и мазнините от гърба или корема се тунелират към гърдите, за да възстановят изгубената гърда. Кожата, мускулите и мазнините остават свързани по отношение на кръвоносните съдове с донорната област.
• Реконструкция със свободно прехвърлен микрохирургичен фрагмент (клапа), чрез който кожата, мазнините и/или мускулите в долната част на корема, седалището, хълбоците, вътрешната част на бедрата или други области (наречени донорски зони) се присаждат в областта на гърдите чрез свързване микрохирургични във вътрешните аксиларни или гръдни съдове.
• Комплексна реконструкция, която използва както гръдни импланти, така и клапи

Реконструкция със силиконови импланти

Имплантите за гърди имат еластомерно силиконово покритие (капсула) с текстурирана повърхност и могат да бъдат запълнени с физиологичен разтвор или силиконов гел. Физиологичният разтвор има предимството да не създава проблеми, ако в крайна сметка премине през покритието вътре в тялото, но имат и недостатъци, физиологичните импланти не дават същото естествено усещане като тези, напълнени със силиконов гел и по този начин се получава по-възстановена гърда. малко реалистично. Въпреки това, използваният днес силиконов гел е кохезивен гел, което означава, че е малко вероятно да мигрира, ако капсулата на импланта се разкъса. Съществува също така възможността солените импланти да се издухат, като в този случай реконструираната гърда ще намалее в обема си и повърхността ще стане вълнообразна. Пълнежът със силиконов гел придава повече естественост на реконструираната гърда.

Хирургът може да препоръча реконструкция на гръден имплант, когато обемът на собствените ви тъкани не е достатъчен за реконструкция или при незабавни или вторични реконструкции, когато не е предвидена лъчетерапия. Тази реконструктивна процедура може да се извърши или директно с помощта на импланта, или с помощта на разширител на тъканите, който първо разтяга тъканите и след това гръден имплант.

Разширителят на тъканите е временен имплант, който се поставя под гръдните мускули и след това постепенно се пълни с физиологичен разтвор в продължение на няколко седмици или месеци, за да се разтегне бавно кожата. След като кожата е достатъчно опъната, разширителят се отстранява и се заменя с постоянен имплант. Това вторично работно време за отстраняване и подмяна на разширителя може да бъде избегнато чрез използване на постоянен разширителен имплант, който може да се регулира следоперативно.

Реконструкция на гърдата със собствени тъкани (клапи)

Този тип реконструкция на гърдата използва собствени тъкани, мускули, мастна тъкан и кожа, които се мобилизират от донорска област (обикновено гърба или корема). Тези области на тялото съдържат излишна кожа и мазнини или разходни мускули (тяхното мобилизиране не променя значително функцията на сегмента, който обслужват). Големият мускул на гърба, който се използва за реконструкция, се нарича „latissimus dorsi“ или голям гръбен мускул, а този на корема се нарича „rectus abdominis“ или десен корем.

Процедурите, при които се използват клапи, са подходящи за пациенти, които не искат реконструкция с импланти или за които не се препоръчва разширяване на тъканите, тъй като дефицитът на кожата и мускулите е висок. Може да бъде полезно и там, където предишната лъчева терапия е направила тъканите неподходящи за разширяване. Такива процедури могат да се използват и за реконструкция на големи гърди, но като цяло жените с много големи гърди трябва да приемат намаляване на здравата гърда, независимо от вида на използваната процедура, за да получат приемлива симетрия. Всеки тип реконструкция на гърдата, при която се използват клапи, е основна операция, изискваща пациентът да бъде хоспитализиран за около седмица.

Клапаните също могат да се използват за заместване на големи порции гръдна тъкан, които са били отстранени по време на секторектомията. (частично отстраняване на гръдната тъкан).

Lamboul musculocutan latissimus dorsi
Този тип операция включва преместване на големия гръбен мускул заедно с мастната тъкан и кожата от повърхността от гърба към областта на гърдата. Кожата и дълбоката мастна тъкан остават в контакт с големия гръбен мускул и заедно със собствената си васкуларизация тя се тунелира под кожата до гръдния кош в дефекта, останал в резултат на отстраняването на тумора или млечната жлеза.

Обикновено мускулът е денервиран и/или дезинсертиран, но това не е абсолютно задължително във всички ситуации.

TRAM мускулно-кожна клапа
TRAM клапата използва кожата, подкожната тъкан и десния коремен мускул, които са тунелирани в областта на гърдите за реконструкция на гърдите и има допълнителната полза от премахването на излишната мастна тъкан и оформянето на корема.

Основното предимство на процедурата е консистенцията на реконструираната гърда, която по структура е подобна на естествената гърда и по начина, по който тъканта покрива гърдите. Тъй като тъканта е собствена, тя не предизвиква реакции на чуждо тяло или капсулни контракции, което може да има отрицателни ефекти върху реконструкциите на гърдите. Освен това, като се има предвид, че белезите избледняват и тъканите омекват, реконструкцията се подобрява по принцип с течение на времето, което не се случва при реконструкции на импланти. Когато се практикува правилно и при правилно подбрани пациенти, процедурата TRAM води до реконструкция на гърдата, превъзхождаща всяка друга техника. Реконструкцията с напречен коремен мускулен клапан на десните коремни мускули може да се разглежда в случай на всеки пациент, подложен на мастектомия, или като незабавна процедура (едновременно с мастектомията), или като последваща процедура.

Операцията на напречни коремни мускули на дясната коремна мускулатура е основна операция и не бива да се подценява от пациента или хирурга. Пациентът трябва да бъде психологически мотивиран и да има адекватна тъкан в коремната област, която да се използва за реконструкция с техниката TRAM.

Има определени ситуации, които причиняват висок риск от усложнения: сърдечни заболявания (инфаркт на миокарда, ангина, застойна сърдечна недостатъчност), белодробни заболявания (емфизем, хронична обструктивна белодробна болест, анамнеза за белодробна емболия или дълбока венозна тромбоза), колагенова болест, лупус, склеродермия, полиартрит, нестабилно психиатрично състояние, затлъстяване (> 25% идеално телесно тегло), възрастен пациент (физиологична възраст над 70 години), пушач, който не иска да се откаже от пушенето, предишна операция, която е прекъснала кръвоснабдяването на напречна мускулно-кожна клапа на дясната коремна мускулатура. Всяка от горните ситуации е противопоказание за процедурата с педикулиран клапан TRAM, така че хирургът трябва да намери друг метод за реконструкция на гърдата.

Въпреки че не е абсолютно противопоказание, пациентите, които искат да раждат повече деца, е по-добре да обмислят друг метод за възстановяване. Има много случаи на пациенти, които са претърпели операция с педикулирана клапа TRAM и са преминали през доносено раждане; тревогата е крехкостта на коремната стена и намалената гъвкавост, особено когато се използва синтетична мрежа.

Поради мащаба на процедурата са възможни усложнения дори при най-опитните хирурзи. Възможни усложнения след процедура TRAM клапа са посочени по-долу. За щастие основните усложнения не са чести.
• Некроза на мазнини и/или частична загуба на клапа (5-15% от пациентите). Ако се случи, некротичната мазнина се възприема рано като твърда област, която не отстъпва с времето. Всички области, подозирани за мастна некроза, трябва да бъдат отстранени хирургически, за да се получи мека гърда без осезаеми тумори, което позволява проследяване на рецидив на рак на гърдата.
• Обща загуба на TRAM тъкан (реконструкция на гърдата със свободни клапи
При техниките за безплатна реконструкция на клапи, васкуларизацията се прекъсва и се създава нова в областта на гърдите. Тези техники включват съдова микрохирургия (свързване на артерии и вени с диаметър само 2-3 mm с помощта на хирургичен микроскоп). Кръвоносните съдове, разположени в аксиларната област или вътре в гърдите близо до гръдната кост, се използват за създаване на нова васкуларност на тъканта, която е била преместена в гърдата.

Днес за реконструкция на гърдите се използват уважаван брой свободни клапи, от които споменаваме:
• Безплатна клапа TRAM;
• DIEP клапа, която е вариант на TRAM клапа, но която не променя целостта на коремната стена;
• Клап глутеал;
• Рубенсови клапи, които използват кожа и мастна тъкан от седалището или бедрата.
Това са специфични видове операции и могат да се извършват само от пластични хирурзи с опит в тези процедури.

Безплатна клапа TRAM
Тази процедура използва същата кожа и мазнини в долната част на корема като педикулираната TRAM клапа, но се жертва много по-малка част от мускулите. Възможно е да се възстанови по-голяма гърда, използвайки тази техника. Не е необходимо да се създава тунел на мястото на мастектомията, тъй като долната част на коремната тъкан се отстранява напълно и се имплантира на нейно място. Това позволява инфрамамарната бразда да бъде трайно фиксирана по време на първоначалната процедура, без да се страхува от компрометиране на педикулата.

Некомплицирана процедура с TRAM свободен капак изисква приблизително 7-10 дни хоспитализация. Необходим е внимателен надзор през първите 2-4 дни. Прехвърлените тъкани са напълно зависими от микроваскуларните анастомози; усукване или тромбоза на артерия или вена може да означава пълна загуба на пренесена тъкан. За да се избегне това, пациентът се наблюдава чрез клинично наблюдение и вътрешно или външно наблюдение с доплер, лазер или измервателни уреди. Появата на критична ситуация трябва да предизвика повторна оценка в операционната.

DIEP клапа
Този клап е вариант на безплатния TRAM капак, но не променя целостта на коремната стена. Перфорационният клапан от дълбокия долен епигастрален педикул (DIEP) предлага алтернатива на микрохирургичната реконструкция на гърдата с TRAM клапа. Предимството на използването на капака DIEP в сравнение с TRAM е минималната заболеваемост на донорската област, като се поддържа целостта на коремния десен мускул, неговата обвивка и запазва сегментната инервация на мускула. Реконструкцията на гърдата без DIEP е трудна процедура с дълго време на работа и хирургът трябва да е запознат с техниката и да бъде обучен, за да бъде успешен.

Ключовият елемент при реконструкцията на гърдата без DIEP е дисекцията на перфориращи съдове, следвайки ги под обвивката на десния коремен мускул, през мускулното тяло до техния произход в дълбокото долно епигастриално съдово стъпало.

Реконструкция на ареолата и зърното

По време на модифицираната радикална мастектомия, радикалната операция, която се извършва днес за рак на гърдата, се премахва цялата гърда, включително ареолата и зърното.

Реконструкцията на зърното обикновено се прави на 3-4 месеца, след като възстановената гърда се излекува и стабилизира в крайната си форма и позиция. Най-трудната ситуация при планирането на положението на зърното е в случай на асиметрия, като в този случай хирургът ще има две възможности: или да се опита да получи симетрия, или ако това не е възможно (поради технически или икономически причини) зърното ще бъде поставено, като се поддържат същите пропорции между зърното-инфрамамарен жлеб и зърното-медиален и страничен ръб разстояния с тези на контралатералния синус. По този начин хирургът създава илюзията, че реконструираната гърда е нормална и е само по-голяма или по-малка от контралатералната.

Реконструкцията на ареоло-зърнения комплекс се извършва като първо се реконструира зърното и след това, обикновено по-късно, ареолата се реконструира или чрез присаждане на кожа (събрана от област, където кожата е с по-тъмен цвят (напр. ингвино-лабиален) или чрез артистична татуировка, решение, което предпочитам.

Реконструкцията на зърната може да се извърши или чрез свободно присаждане на зърното от контралатералното зърно, или чрез създаване на изпъкналост на зърното от локалните клапи.

Техниките могат практически да бъдат разделени на две групи: тези, които използват единичен капак (звезден капак, V-C-V капак) и тези, които използват два клапата (двойни S, двойни M).

Техниките с единичен капак имат предимството от простотата, но имат недостатъка от по-лошата съдова система, като по този начин са по-податливи на частична некроза.

Техниките с две клапи имат предимството от по-добра васкуларизация на клапата, всяка клапа е по-къса и частичната некроза е по-малко вероятно да се случи, те са по-симетрични, тъй като зоната на донора е разделена на две равни части, от двете страни на зърното и осигурява по-добра проекция, която се запазва по-добре с времето.

Реконструкцията на ареолата се извършва чрез татуиране на зърното и околната кожа. Преди да е налице микропигментация, ареолите са реконструирани чрез кожни присадки, събрани от области с по-пигментирана кожа (напр. Ингвино-лабиална гънка). Недостатъкът на тази техника е необходимостта от операция с белези в зоната на донора, както и възможността за частична или тотална некроза на присадката и практически оставя зърното непигментирано, с неестествен вид.

Татуирането е проста техника, която се извършва приблизително 4 седмици след реконструкцията на зърната и може да се повтори в ситуации, когато пигментацията отслабва с течение на времето.

Реконструкция на ареоло-нипелния комплекс с локални клапи и татуировка

Операция на симетрия на другата гърда

Хирурзите, които извършват реконструкции на гърдите, се стремят да съчетаят размера и формата на реконструираната гърда с тези на естествената гърда. Но това не винаги е възможно, така че за да се получи симетрия, може да се наложи да се извърши операция за симетрия на естествената гърда. Това може да включва намаляване на размера на останалата гърда, повдигане, за да се намали степента на птоза или дори увеличаване. Този тип операция ще остави белези, но те ще избледнеят до известна степен. Повечето белези стават по-малко видими с течение на времето, но никога няма да изчезнат напълно. Колкото по-добро е цялостното качество на реконструкцията, толкова по-малко ще се тревожите за появата на белезите.