СЪЩЕСТВЕНА ТРОМБОЦИТЕМИЯ

здраве

ПОДОБНИ ДОКУМЕНТИ

Въведение

Есенциалната тромбоцитемия е моноклонална пролиферация на хематопоетични стволови клетки, характеризираща се с необичайна пролиферация на мегакариоцити с повишено поддържане на броя на тромбоцитите в периферната кръв, често над 600 000/mm 3. Болестта принадлежи към групата на миелопролиферативните синдроми. Основни клинични прояви са хеморагични и/или тромбоемболични диатези.

Заболяването е рядко. Честотата по пол е подобна. Някои проучвания съобщават за известно превес на жените (съотношение на пола = 1 - 2/1). Средната възраст при поставяне на диагнозата е около 60 години. По-малко от 20% от пациентите са на възраст под 40 години. Рядко се съобщава при млади хора и само по изключение при деца. Съобщени са няколко семейни случая.

III. клиника

Около 25–35% от случаите протичат безсимптомно. Понякога болестта се открива случайно или по време на изследване на хипохромна, желязодефицитна анемия. Най-често обаче диагнозата се причинява от появата на хеморагични или тромботични прояви.

Ø Хеморагични прояви се наблюдават при над 30% от пациентите, от поставяне на диагнозата. Понякога са причинени от незначителна травма или операция, екстракции на зъби. Те често възникват спонтанно. На преден план са кожно-лигавични кръвоизливи с епистаксис, гингивораж, хематурия, метрорагия, натъртване или подкожни хематоми. Относително често се случват храносмилателни кръвоизливи - стомашни или чревни, без очевидна подлежаща лезия, причиняваща хипохромна анемия, дефицит на желязо. Хеморагичните прояви изглежда се появяват по-често и са по-тежки в контекста на тромбоцитемия, свързана с други миелопролиферативни синдроми, отколкото при есенциална тромбоцитемия. Те са по-чести при пациенти с брой на тромбоцитите над 1 500 000/mm 3 .

Ø Тромботичните прояви са налице по време на диагностицирането при 20-45% от пациентите. Те могат да се появят и в хода на заболяването. Те представляват преобладаваща проява на болестта и са много по-чести от хеморагичните прояви. Тромботичните оклузии могат да бъдат артериални или венозни, понякога съпътстващи. Те са по-чести при възрастните хора в сравнение с младите хора, за същия брой тромбоцити.

Артериална тромбоза (присъства при 30% от пациентите, при диагностициране) най-характерни са тези, дължащи се на тромбоцитни емболии или локална агрегация на тромбоцити, в малките артерии с запушвания, проявяващи се с исхемия на пръстите, водеща до некроза, или преходен или установен исхемичен инсулт. Тромбозата може да засегне и артериалните стволове, по-големи от аксиларните, сънните или долните крайници (интермитентна клаудикация). Тромбозата на коронарните артерии причинява пристъпи на ангина до инфаркт на миокарда.

Венозна тромбоза (присъства при 6% от пациентите при диагностициране) засяга както повърхностни, така и дълбоки вени. Те засягат предимно вените на крайниците, но могат да имат и по-рядко разположени места (което може да насочи вниманието към възможна миелопролиферативна патология) като: далачна вена, портална вена, чернодробни вени, мезентериална (коремна болка), бъбречна. Спонтанните аборти са сравнително често свързани с есенциална тромбоцитемия. Причината е плацентарна недостатъчност поради тромбоза на плацентарните съдове.

еритромелалгия - е почти патогномоничен признак, но се среща и при пациенти с примитивна полиглобулия, която свързва значителна тромбоцитоза. Започва от дисталния крайник на долните крайници чрез акропарестезия, последвана от болка и усещане за парене в краката, които стават конгестивни. Явленията понякога са изключително болезнени. Те могат да бъдат предизвикани от продължително физическо натоварване или топлина. Хистологичното изследване разкрива стесняване на артериоларния лумен чрез увеличаване на обема на ендотелните клетки, свързано с пролиферация на гладкомускулни клетки с подуване на цитоплазмата, отлагане на вътреклетъчен материал, фрагментация на вътрешната еластична граница. Промените се дължат на акрално възпаление, медиирано от тромбоцити и артериоларна тромбоза.

Ø Някои от пациентите (35 - 40%) могат да имат вазомоторни прояви като: главоболие, световъртеж, синкоп, атипична болка в гърдите, парестезии на крайниците, нарушения на зрението, livedo reticularis.

Ø Спленомегалия е налице при 80% от пациентите. При 50% от пациентите клиничният преглед разкрива умерена спленомегалия, която не надвишава 4 cm под ребрения ръб. В останалото, спленомегалията е очевидна само чрез ултразвук. Някои пациенти имат атрофия на далака поради многократни инфаркти.

Ø Хепатомегалия е налице само при 15% от пациентите.

Ø Хипертонията се открива в приблизително 30% от случаите.

III. Биологичен баланс

тромбоцитоза с постоянен брой тромбоцити над 400 000/mm 3, но често надвишаващ 1 000 000/mm 3, достигайки 2-5 милиона и дори 10 милиона/mm 3. Намазката показва интензивна анизоцитоза и анизохромия на тромбоцитите, с големи тромбоцити, аномалии във форма и структура, с тенденция към агрегиране в купчини. Понякога се подчертават микромегакариоцити и мегакариоцитни фрагменти в периферната кръв.

червената серия е с нормална морфология. анемия често присъства, от хипохромен тип, желязо, чрез повтарящи се кръвоизливи. В 30% от случаите се наблюдава увеличение на броя на еритроцитите. В случай на атрофия на далака се подчертават телата на Хауъл-Джоли и червените кръвни клетки в прицела.

или хиперлевкоцитоза често се съобщава за умерена от 15 000–40 000/mm 3. Формулата показва неутрофилия с отклонение вляво, с наличие на метамиелоцити и несегментирани. Често присъстват дискретна еозинофилия и базофилия.

Изследването на костния мозък (миелограма и биопсия на костния мозък) разкрива нормопластична или често хиперпластична кост, понякога с дискретна ретикулинова фиброза. На медуларно ниво има изразена хиперплазия на мегакариоцитната популация с „дистрофичен“ вид, голяма талия, ядрена сегментация (признак на хиперплоидия), с подреждане в купчини или остриета. Има и хиперплазия на левкоцитни и еритроцитни предшественици.

Изследването на медуларния кариотип обикновено не разкрива аномалии. Понякога по-малко от 5% от пациентите изпитват аномалии от тип 20q или 21q.Филаделфийската хромозома отсъства.

Изследването на функциите на тромбоцитите подчертава аномалии. Често се подчертава хипоадхезивността и хипоагрегация тромбоцити, което обяснява появата на хеморагични явления. При пациенти, които свързват тромботични прояви, се наблюдава хиперактивност на тромбоцитите с увеличаване на тромбоцитно-ендотелното взаимодействие, както и повишаване на серумните концентрации на тромбоцитния фактор 4 и бета-тромбомодулин.

- повишаване на серумния витамин В12

- хиперурикемия и хиперлизоза

- повишаване на серумните нива на киселинна фосфатаза, LDH, фосфор, мукополизахариди.

Положителната диагноза на есенциална тромбоцитемия изисква на първо място елиминиране на други миелопролиферативни заболявания, свързани с различна степен на тромбоцитоза, и на всички ситуации, свързани с реактивна тромбоцитоза (желязодефицитна анемия, функционален или хирургичен аспленизъм, метастази, травми, хемолиза, инфекциозни процеси ...).

При липса на очевидни причини за реактивна тромбоцитоза ще бъдат определени фактори на острата фаза: С-реактивен протеин, фибриноген, ESR. Увеличението им може да е признак за окултен възпалителен процес, причината за реактивна тромбоцитоза.

Положителни диагностични критерии

ð Тромбоцит> 600 000/mm 3 постоянен

ð Липса на аргументи в полза на причина за реакционна тромбоцитоза

ð Нормална обща маса на еритроцитите или Ht

ð Нормални отлагания в костния мозък или нормален серумен феритин или нормален FEV

ð Липса на филаделфийска хромозома или BCR-ABL ген

ð Липса на значителна гръбначна фиброза (

ð Липса на морфологични или цитогенетични аномалии на MDS

Спонтанно образуване на мегакариоцитни колонии in vitro.

V. ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА

Положителните диагностични критерии за есенциална тромбоцитемия, с изключение на броя на тромбоцитите в периферната кръв над 600 000/mm 3, са отрицателни критерии, които изискват изключването на други контексти, свързани с тромбоцитоза, миелопролиферативни синдроми с тромбоцитен компонент и реактивна тромбоцитоза (вж. Таблицата).

Таблица I

Физиологична тромбоцитоза - физическо натоварване, раждане, приложение на епинефрин

Болести на хемопоетичната система

Ø миелопролиферативни синдроми - тромбоцитемия, истинска полицитемия, хронична миелоидна левкемия, остеомиелофиброза

Ø ускорена регенерация на кръвта - постхеморагична, при хемолитични анемии

Ø ребаунд ефект - фаза на възстановяване след тромбоцитопения или инхибиране на гръбначния мозък

Ø различни - желязодефицитна анемия, други хронични анемии, множествена миелома

Аспленизъм - постспленектомия, далачна агенция, атрофия на далака, тромбоза на далачна вена;

Възпалителни и инфекциозни заболявания

Ø хронични инфекции - остеомиелит, туберкулоза

Ø улцерозен колит, спру, регионален ентерит,

Ø нодуларен периартериит, ревматоиден артрит, остър ревматоиден артрит

Ø саркоидоза, чернодробна цироза, грануломатоза на Вегенер

новообразувания * - карциноми, болест на Ходжкин, лимфоми

разни - след травма и операция, остеопороза, нефротичен синдром, други хронични бъбречни заболявания, бъбречни кисти, болест на Кушинг, лечение с винкристин винбластин

* при наличие на тромбоцитоза без етиологично обяснение трябва да се подозира и изследва евентуална неоплазма.