SIGMOID VOLVULUS - ПРЕДСТАВЯНЕ НА СЛУЧАЙ

Документи

Препис на SIGMOID VOLVULUS - ПРЕДСТАВЯНЕ НА СЛУЧАЙ

Клинични случаи Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, том 4, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

SIGMOID VOLVULUS - ПРЕЗЕНТАЦИЯ НА СЛУЧАЯ Мария Габриела Рока, И. Раду, В. Скрипкариу

III клиника по хирургия, болница "Свети Спиридон" Яш

КЛЮЧОВИ ДУМИ: СИГМОИДЕН ВОЛУЛ, ЧРЕВНА ТОРЗИЯ, ОСТРА ДИСТАНЦИЯ, ХАРТМАНОВА ПРОЦЕДУРА

Кореспонденция: проф. Д-р Виорел Скрипкариу, 3-та хирургична клиника, болница „Свети Спиридон” Яш, бул. „Независими” 1, Яй, Румъния, 700111 e-mail: [email protected]*

ВЪВЕДЕНИЕ Сигмоидният волвулус е най-често срещаната форма на трактусния волвулус

стомашно-чревни, отговорни за 5-7% от всички чревни обструкции [1,2]. Има няколко типа сигмоидна вълна на дебелото черво [3]:

- волвулусът на мегадоликоколон върху дебелостенно дебело черво при човек, който има диета, богата на фибри и който обикновено се представя клинично с подостри явления, като най-честата ситуация в практиката;

- волвулуса на тънкостенна мегадоликосигмоида, който обикновено се представя като остра катастрофа, но като по-ниска честота от първата ситуация;

- сложен волвулус, при който тънкото черво е волвулус около сигмоидното дебело черво, което има нормална дължина. Симптоматологията на сигмоидното дебело черво се доминира в началото от

липсата на чревен транзит на газове, последвано от раздуване на корема, което постепенно може да стане впечатляващо и също асиметрично, имащо яйцевидна форма с голямата ос, ориентирана от лявата илиачна ямка към десния хипохондриум. В този момент коремът не е болезнен, но е напрегнат с болезнен дискомфорт. Възможно е да има проблеми с дишането, причинени от смущаващо раздуване на корема, което е смущаващо

* получена дата: 16.07.2008 приета дата: 25.08.2008

Клинични случаи Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, том 4, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

респирая [4-6]. Отначало има голямо несъответствие между доброто общо състояние и впечатляващото раздуване на корема. Често се среща при възрастни хора, които имат обичайно запек, психиатрични разстройства [6]. През последния период от време се регистрират случаи на волвулус при дори по-млади хора.

Въпреки че етиологията на сигмоидния волвулус не е добре известна, могат да бъдат инкриминирани следните благоприятни фактори: богата на остатъци диета, тясно вмъкване на тазовото дебело черво, дълъг тазов мезоколон, хроничен запек [7].

ПРЕДСТАВЯНЕ НА СЛУЧАЙ Пациент C.I., на 72 години, се представя в медицинска клиника за

оценка на синдром на коремна болка, свързан с тежко газове. Разтягането на корема беше прогресивно, с нарушения на чревния транзит (редуващи се запек-диария, предимно диария), които настъпиха преди 6-7 дни. Пациентът е изследван преди 3 години за субоклюзивен епизод (раздуване на дебелото черво на въздуха, хидро-въздушни нива на десния фланг), когато колоноскопията разкрива някои доброкачествени на вид инфра-сантиметрови полипи, без стенотични лезии до илеоцекалната клапа (се пристига със 160 см колоноскоп). Сред личните патологични предшественици споменаваме: хроничен токсичен хепатит, хипертония, ангина пекторис и два неоклюзивни епизода, с неуточнена причина, симптоматично лекувани.

Клиничният преглед и празната коремна рентгенография (значително разтягане на въздуха на дебелото черво, хидро-въздушни нива в дебелото черво) изискват хирургична консултация. Решено е пациентът да бъде насочен към хирургичната клиника, за да се оцени и установи терапевтичното поведение.

Клиничният преглед в болничната клиника разкрива мъжки пациент, евтрофичен, с относително добро общо състояние, тахикардичен (HR = 90/min), хипертоник (систоличен BP = 150 mmHg), с голям корем, изветрял подвижен с респираторни микроби, намалена перисталтика (метални перисталтични шумове), дифузна болка при палпация, тимпанизъм при перкусията, ректалната тръба подчертава празната ректална ампула, еластична, без експанзивни образувания до 6-8 см от аналния ръб. Био-хуморален, пациентът има умерена алкалоза (RA = 30,2) без други промени.

Рентгенологичният аспект, предполагащ сигмоиден волвулус, се препоръчва колоноскопия за диагностика и евентуална декомпресия, която не се извършва по технически причини.

След кратък период на ребалансиране се извършва операция; антибиотичната профилактика се извършва съгласно протокола, с цефалексин (2g) и метронидазол (2g), в еднократна доза. Интраоперативно се подчертава мегадоликосигмоид, волвулиран на 360 с жизнеспособна васкуларизация (Фиг. 1).

Практикува се операцията на Хартман. Следоперативно, пациентът има проста еволюция, без усложнения, като колостомата е функционална за газове от втория ден следоперативно и за изпражненията от четвъртия ден следоперативно. Пациентът, който е хемодинамично стабилен (под антихипертензивно лечение), не се нуждае от наблюдение в интензивното отделение.

Резултатът от анатомо-патологичното изследване на хирургичното изрязване показва микроскопски фрагмент от дебелото черво с две язви, покрити с гранулирана тъкан и богат лимфоиден инфилтрат, разделен от интегрална лигавица, трансмурално възпаление, засягащо мускулния и серозен слой, оток на нервните плексуси и лимфните възли. вегетативна и фиброза n субмукоза; съдове с фиброзен ендартериит.

Клинични случаи Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, том 4, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

Изписва се на 8-ми следоперативен ден с индикация да се върне след 5 седмици, когато храносмилателната приемственост се възстанови, чрез ръчна термо-терминална колоректална анастомоза.

ДИСКУСИ Една от причините за остър хирургичен корем е волвулусът

на сигмоидна механична оклузия, постигната чрез удушаване, което се получава, когато сигмоидът се усука около мезентериалната си ос и образува затворен контур. Степента на усукване може да бъде различна, варираща между 180 (около 35% от случаите) и 540 (около 10% от случаите) [7-10]. Усукване от 360 се установява при 50% от пациентите, а вълната обикновено е обратно на часовниковата стрелка [3]. Сегментът на вулвуларна колика може или не може да бъде некротичен. Ако васкуларизацията на сигмоида не е сериозно нарушена, сигмоидоскопията може да развие дебелото черво, като впоследствие операцията е необходима за отстраняване на причината и за предотвратяване на последващи рецидиви, доста често [7-10]. Когато има плътна вълна на дебелото черво със съдов компромис, е необходима спешна операция с резекция, последвана или не от анастомоза едновременно с операцията или на 2 етапа (операция на Хартман) с интервал от 3-6 седмици [11].

Реалната честота на сигмоиден волвулус е неизвестна. Обикновено се среща при хора на възраст над 50 години с неврологични или психиатрични проблеми. Хроничният запек е най-честият симптом при тези пациенти. Съобщени са и случаи на сигмоиден волвулус при млади хора, при които симптомите са доминирани от периодична коремна болка. Сигмоидният волвулус може да се появи и при деца [10], благоприятствани от чревни паразитози (кръгли червеи). Sigmoid volvulus е по-често при мъжете (64%) и афро-американците (67%) [11]. По-ниската честота при жените изглежда се дължи на широкия таз [11]. Sigmoid volvulus е отговорен за 5-7% от запушванията на чревния тракт, с повишена смъртност (20-25%), която зависи от интервала между появата на симптомите и започването на лечението [5].

Най-честата причина за сигмоиден волвулус е наличието на дълго сигмоидно дебело черво (доликосигмоидно), открито при пациенти с болест на Паркинсон, множествена склероза, неврологични и/или психиатрични разстройства. Инхибирането на подвижността на дебелото черво чрез използването на психотропни медикаменти, както и първични нарушения на подвижността, благоприятства удължаването на сигмоида и предразполага към неговото усукване около мезентериалната ос. По подобен начин са склонни пациенти с тесен мезосигмоид

Фиг. 1 Интраоперативен външен вид Волвуларен мегадоликосигмоид

Клинични случаи Journal of Surgery, Iai, 2008