Ролята на лъчетерапията при лечението на болка

Проф. Д-р Chiricuță Йон Кристиан,

Аметист център за лъчетерапия, Отопени

Болката при рак е основно усложнение в еволюцията на болестта и означава спешна медицинска помощ, при която диагностиката и терапевтичната намеса изискват сложен екип от образни специалисти, онколози, хирурзи и радиотерапевти, за да се установи лечение с максимална ефективност. Причините за болката при рак могат да бъдат множество, започвайки с болка, причинена от инфилтрация или компресия на нервни структури и здрави перитуморални тъкани, опасност от счупване на скелета и функционална нестабилност на костната система, до появата на мозъчен оток след метастази в централната нервна система.

Ключови думи: болка, лъчетерапия, рак

Болката при рак е основно усложнение при прогресирането на заболяването и означава спешна медицинска помощ, при която диагностиката и терапевтичната намеса изискват сложен екип от специалисти по ЯМР, онкология, хирургия и лъчетерапия, за да се установи максимална ефективност на лечението. Причините за ракова болка могат да бъдат многобройни, като се започне с болката, причинена от инфилтрацията или компресията на нервните структури и перитуморалните здрави тъкани, риска от фрактура в скелета и производството на функционална костна нестабилност или мозъчен оток в резултат на метастази в централната нервна система.

Ключови думи: болка, лъчетерапия, рак

По принцип терапията на болката в зависимост от използвания метод може да бъде хирургическа, лекарствена, радиологична - с различни методи на външна лъчева терапия или с използване на радиоактивни изотопи, и не на последно място и психотерапия.

Появата на болка при рак обикновено показва сериозна ситуация и всъщност издава ситуация, при която изцелението вече не може да бъде постигнато и болестта е влязла във фазата, в която само палиацията остава основната цел. Целта на лечението на болката е да намали заболеваемостта, да поддържа функционалността и да подобри качеството на живот на пациента.

Откриването на причината за болката включва пълен клиничен преглед, последван от диагностични рентгенологични и образни изследвания (рентгенография, компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс) и не на последно място PET/CT изследване и костна сцинтиграфия.

Туморните типове и честотата на метастази, особено в костната система във връзка с възможната продължителност на оцеляването, са определящ фактор при решението да се използват различни терапии (виж таблицата по-долу) [1, 2, 3, 4].

Значението на онкологичната комисия в палиативното лечение

Поради сложния характер на причината за болката, ефективното и бързо установяване на терапевтичното отношение се благоприятства от възможността за включване на онкологичната комисия за палиативни мерки. В допълнение към специфичните системни медицински лечения (химиотерапия, хормонална терапия, използване на остеокластни инхибитори - бисфосфонати) се препоръчва и участието на психолог. Това позволява подхода на другите възможни компоненти, които могат да подчертаят болката, като психологическия, духовния и социалния компонент.

Сложният характер на раковата болка с нейните компоненти:

физически, психологически, духовни и социални.

Комисия по онкология на Центъра за лъчетерапия AMETHYST - Otopeni за определяне на комплексното лечение на рака съгласно препоръките на международни и национални насоки.

Предимства на лъчетерапията при лечението на болка и костни метастази

Напредъкът, постигнат през последните две десетилетия в лъчетерапията, се благоприятства от въвеждането на образни методи за получаване на информация за местоположението на тумора или метастазите, но също така и от техническото подобрение на източниците на облъчване чрез въвеждане на многопластовия колиматор. Въвеждането на възможностите за изчисляване на индивидуалния план за лечение въз основа на анатомична информация и прилагането на интензивно модулирана лъчетерапия в различните й форми като VMAT, Rapid Arc или Tomotherapy като цяло подобриха качеството на лъчетерапията. Различните линейни ускорители със специални съоръжения за прилагане на лечението под формата на стереотаксично облъчване (Cyberknife, Gamma Knife) предлагат на пациентите ефективно лечение с общи дози, необходими дори за локален туморен контрол, но и с намаляване на страничните ефекти в здравите околни тъкани. те бяха ограничаващ фактор при прилагането на необходимите високи дози.

Голямо предимство на лъчетерапията е бързата поява на декомпресивния ефект и намаляване на инфилтративния компонент на тумора. В зависимост от общата приложена доза може да се повлияе дори продължителността на поддържане на този ефект. Дългосрочният туморен контрол върху лекуваните костни метастази осигурява подобрено качество на живот за всеки пациент.

Нарушението на метастатичната костна система на различни нива (гръбначни прешлени, тазови кости, бедрена кост и тазобедрена става) е показано на следното изображение [5]:

Най-високата честота показва, че участието в метастатичния процес е на нивото на гръбначния стълб с 69%, последвано от тазовите кости с 49%, метастазите на нивото на бедрената кост с 25% и тазобедрената става с 14%.

Добре лекуваният пациент ще оцелее по-дълго от просто „достатъчно“ лекуван

По-долу илюстрираме някои клинични случаи, при които външната лъчетерапия е помогнала и е постигнала целта си.

Пример за "палиативно" облъчване по отношение на различните прояви на неходжкинов лимфом в продължение на 23 години.

Клиничен пример за приложение на палиативна лъчетерапия при пациент с рак на гърдата в скелета със стабилизиране и поддържане на качеството на живот за период по-дълъг от 3 години.

Прилагане на конформационна лъчетерапия върху целия костен таз. Множество метастази в костите с увреждане на остеолизата на ацетабум и тазова кост с множество фрактури показват пълно възстановяване на костите с пълна преквалификация след прилагане на 40 Gy в 20 фракции. Две години след края на лъчетерапията пациентът е безболезнен и има здрав костен таз.

Планът за повторно облъчване, извършен върху шийния отдел на гръбначния стълб след палиативна лъчетерапия, се прилага лошо (поле, приложено отзад) не осигурява консолидация на засегнатото тяло на гръбначния стълб. Повторната редиация с метода VMAT направи възможно прилагането на доза от 30 Gy в 10 фракции на нивото на 4 тела на прешлени (маркирано в червено) със защитата на гръбначния мозък (маркирано в зелено). Тънката кафява линия представлява изозода от 20 Gy и зачита в 3-те изображения на равнината на облъчване (аксиално изображението по-горе, сагитално в долния ляв и коронарен в долния десен ъгъл) предната стена на медуларния канал.

Палиативна лъчетерапия в случай на млад мъж с белодробен сарком, който е имал множество увреждания на костите на гръдния кош, което е повлияло на стабилността на гръбначния стълб на това ниво. На изображението вляво (целевият обем включва първичния тумор и инфилтрацията на гръдната стена и гръбначните тела - повърхността, маркирана в червено) е представен планът за облъчване в 3 секции (аксиална, сагитална и коронарна). Вижда се как изодозите заобикалят гръбначния мозък (маркирани в синьо) на това ниво. Изображението вдясно показва намаляването на туморната маса и началото на възстановяването на костната структура на нивото на разходо-вертебралната област след прилагане на обща доза от 50 Gy в 25 фракции на нивото на туморната проява. Общата доза от 40 Gy не е превишена в гръбначния мозък.

Палиативна лъчетерапия с обща лечебна доза, т.е. 72 Gy в 36 фракции при неоперабилен тумор на гърдата с инфилтрация на гръдната кост и перикарда, придружена от болезнен синдром. Изображението вляво показва ситуацията в началото на облъчването, а тази вдясно един месец след края на палиативната лъчетерапия с лечебна доза, приложена към тумора.

От примерите, представени в нашия опит, съвременната лъчетерапия заедно с репаративна хирургия, химиотерапия, хормонална терапия и психологическо консултиране днес предлага на онкологично болния качествено лечение, като същевременно поддържа функционалността и качеството на живот, така необходими за него и семейството му.

Библиография:

Ferlay J. et al. IARC Globocan 2008.
Coleman RE. Лечение на рак Rev 2001; 27. 165 - 176.
Coleman RE. Рак 1997, 80 (8 добавки) 1588 - 1594.
Zekri J et al. Int J Oncol 2001; 19: 379-382.
Malawer MM, Delaney TF. Лечение на метастатичен рак на костите при: Devita VT, Hellman S, Rosenberg SA (eds), Cancer: Principles and Practice oncology. 4-то изд. Филоделфия: JB Lippincott; 1993: 2225-2245.