РЪКОВОДСТВО от 8 ноември 2010 г.

на медицинската практика за оценка и хранителна намеса при хронично бъбречно заболяване - приложение 3 *)

ИЗДАВАЧ: МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО

ПУБЛИКУВАНО В: ОФИЦИАЛЕН ВЕСТНИК бр. 290 бис от 26 април 2011 г.

*) Одобрено от Поръчка Номер. 1392/2010, публикувано в Официален вестник на Румъния, част I, бр. 290 от 26 април 2011 г.
Ръководства за добра медицинска практика
Оценка и хранителна намеса при хронична бъбречна болест
Определяне на степента, използвана в указанията за медицинска практика
[Клас A]

Ситуации, при които има научни доказателства (първичен анализ на поне едно проспективно, рандомизирано, контролирано проучване с достатъчно голям брой участници и съответна клинична крайна точка), че диагностичната или терапевтичната индикация е полезна и ефективна, съответно.

Ситуации, при които има научни доказателства (вторичен анализ на проспективни, рандомизирани, контролирани проучвания с достатъчно голям брой участници, или първичен анализ на висококачествени проучвания за контрол на случая или рандомизирани проучвания с по-малък брой пациенти), че диагностичната или терапевтичната индикация е съответно полезна и ефективна.

Ситуации, при които има научни доказателства (наблюдателни проучвания или експериментални модели на бъбречно заболяване), че диагностичната или терапевтичната индикация е полезна или ефективна.

Ситуации, при които има научни доказателства (наблюдателни проучвания или експериментални модели на бъбречни заболявания) с несъответстващи данни, но мнението е, че диагностичното или терапевтичното показание е полезно и ефективно, съответно.

Когато диетата е погрешна, медицината няма полза

Когато диетата успее, лекарството е безполезно

Аюрведически
В началото диетата беше в основата на терапията с бъбречна недостатъчност. Когато диализното лечение стана наистина ефективно и позволи дългосрочно оцеляване, дори и при пациенти с множество съпътстващи заболявания, протеиново-енергийното недохранване започна да се признава като важен фактор за отрицателната прогноза. Нито една от тези две крайности вероятно няма изключително хранително решение. Но поради тези причини нефролозите са по-близо до хранителния подход, отколкото повечето медицински специалитети, с изключение на диабетолозите и диетолозите.

Ролята на диетата в профилактиката и лечението на протеиново-енергийно недохранване при пациенти на диализа, както и в контрола на някои от усложненията, свързани с хемодиализата, придава същата тежест на хранителната терапия в грижите за пациенти на хемодиализа, както самата диализа. Стойността на диетата в терапията на хронично бъбречно заболяване трябва да има същата стойност като тази на диетата в терапията на пациента с диабет. Нефрологът, заедно с диетолога, чрез привидно прости и евтини методи, могат да се състезават за увеличаване на продължителността и качеството на живот на тези пациенти.

В този смисъл публикуването на ръководства за добра медицинска практика, адресирано към оценката и хранителната намеса, има за цел да привлече вниманието на нефролозите към проблемите на храненето при хронични бъбречни заболявания, което считаме за първа мярка за профилактика. !
Ръководства за медицинска практика
Оценка и хранителна намеса при хронична бъбречна болест
Синтез
I. ОЦЕНКА НА ХРАНЕНЕТО
Препоръка I-1. Целите на оценка на хранителния статус

Целите на оценката на хранителния статус при хронична бъбречна болест са:

1. Описание на хранителния статус на пациента в определен момент.

2. Идентифициране на пациенти с риск от протеиново-енергийно недохранване (хранителен скрининг).

3. Определяне на причините за протеиново-енергийното недохранване, ако има такова.

4. Мониторинг на ефективността на етиологичната и хранителна намеса. [Клас C]

Препоръка I-2. Минимален набор от определения за оценка на хранителния статус

Оценката на хранителния статус при хронична бъбречна болест трябва да се извършва чрез минимален набор от допълнителни определяния:

1. Глобална субективна оценка, генерирана от пациента (ESG GB);

2. Индекс на телесна маса;

3. Мускулна маса на ръката;

4. Сила на затягане на ръката;

6. nPNA;
7. Въпросник за редовна консумация на храна в рамките на 24 часа. (Таблица IV). [Клас C]

Препоръка I-3. Време е да започнете да оценявате хранителния статус

1. Хранителният статус трябва да бъде оценен, когато нефрологът регистрира пациента с хронична бъбречна болест на етапи 4-5 (FG 4), в допълнение към хранителните консултации и специфични интервенции;

- Хоспитализираните пациенти, особено ако са недохранени, се нуждаят от хранителни консултации, въведени бързо и повтарящи се по-често в зависимост от степента на недохранване

Препоръка III-2. Пациентите в 4-5 стадии на хронична бъбречна болест се нуждаят от хранителни консултации.

а) Хранителният план трябва да бъде съставен през първите 1-2 седмици след започване на диализа, оценяван и преразглеждан периодично на всеки 3-4 месеца.

б) При хоспитализираните пациенти хранителният план трябва да бъде изготвен през първите 3 дни след хоспитализацията и трябва да бъде преразглеждан ежедневно, в случай на пациенти с висок риск от недохранване или веднъж седмично в случай на пациенти с нисък риск.

в) Хранителното консултиране и проследяване трябва да се извършват за предпочитане от диетолог, а в негово отсъствие от сертифициран нефролог. [Клас C]

Препоръка III-3. Приемът на протеини, енергия и витамини трябва да съответства на етапа на хронична бъбречна болест, в зависимост от телесното тегло без оток или коригирано телесно тегло без оток (вж. Препоръка I-8). Таблица XI [степен С]

а) Посоченият прием на протеин е 0,6-0,8 g/kg дневно в етап 4-5 от BCR, от минимум 1,2 g/kg дневно при пациенти на хемодиализа и 1,3 g/kg дневно при пациенти с перитонеална диализа. [Степен B]

б) Посоченият енергиен прием е 35kcal/kg на ден при пациенти под 60-годишна възраст и 30-35kcal/kg на ден при тези над 60-годишна възраст [Степен B]
Препоръка III-4. Тежка хипопротеинова диета, допълнена с кетоаналози на незаменими аминокиселини, може да бъде показана, за да забави прогресирането на хроничното бъбречно заболяване и да забави започването на бъбречна заместителна терапия при хранителна безопасност при избрани пациенти. [Клас C]
Препоръка III-5. Диализата трябва да започне по-рано от диализата при пациенти с протеиново-енергийно недохранване. [Клас C]

Обикновено диализното лечение е показано при eRFG0 ≤ 10mL/min/1,73m². Когато има непоправимо протеиново-енергийно недохранване, диализата трябва да се започне при по-високи стойности на eRFG. [Клас C]

Препоръка III-6. Оптимизиране на диализното лечение

Правилното диализно лечение предотвратява и се бори с инсталираното недохранване, съответно. Следователно при пациенти на диализа трябва да се наблюдават и коригират следните елементи:

а) Диализна доза. eKt/V трябва да бъде най-малко 1,2 при пациенти с анурична HD, лекувани с 3 сесии (поне 4 часа всяка) седмично. По-високи дози, до 1,4, трябва да се предписват на жени и такива с множество или тежки съпътстващи заболявания. При пациенти с DP обща урея KT/V> 1,7 и дебит на ултрафилтрация> 1L/ден.

б) Администриране на хранителна добавка и евентуално физически упражнения по време на HD сесията;

в) Подход. Родна AVF при> 40% от пациентите с HD;

г) Биосъвместими мембрани за хемодиализа;

д) Нивото на замърсяване на водата за хемодиализа не трябва да надвишава критериите на Европейската фармакопея (20kcal/kg телесно тегло и приемът на протеин е най-малко 0,8g/kg телесно тегло. При липса на този прием е посочена обща парентерална терапия. [Степен D]
Препоръка IV-5. Лечение на протеиново-енергийно недохранване с анаболни андрогенни стероидни хормони

а) В случаи на тежко недохранване, устойчиво на други интервенции, лечение с андроген може да се прилага за 3-6 месеца;

б) Андрогените трябва да се прилагат седмично или два пъти месечно;

в) Пациентите трябва да се наблюдават на редовни интервали за андрогенни странични ефекти (хирзутизъм, приапизъм, хепатотоксичност, рак на черния дроб или простатата). [Степен D]

Препоръка IV-6. Лечение на протеиново-енергийно недохранване с други анаболни хормони

Няма достатъчно данни, за да се препоръча лечението на тежко уремично недохранване с хормони на растежа. [Степен D]

Препоръка IV-7. Лечение на протеиново-енергийно недохранване със стимулатори на апетита

Няма достатъчно данни, за да се препоръча лечението на протеиново-енергийно недохранване със стимулатори на апетита. [Степен D]

Препоръка IV-8. Противовъзпалителна терапия при протеиново-енергийно недохранване

Няма достатъчно данни, за да се препоръчат противовъзпалителни стратегии при лечението на протеиново-енергийно недохранване. [Степен D]

Ръководства за медицинска практика
Оценка и хранителна намеса при хронична бъбречна болест
препоръки
НОЗОЛОГИЧНАТА РАМКА

В зависимост от индекса на телесна маса (ИТМ) може да се дефинира поднутрията (ИТМ 5% от нормалната телесна маса