Вестник на Обществото по вътрешни болести

Семиологията на черния дроб по време на бременност

Обем на кръвта и хемодинамика при бременност

Обемът на плазмата непрекъснато се увеличава от шестата до 36-та гестационна седмица, достигайки обем с около 50% по-висок в края на бременността. Сърдечният обем се увеличава с около 40% през втория триместър на бременността, след това намалява и се нормализира в близко бъдеще. Абсолютният чернодробен кръвен поток обаче остава непроменен, но процентът, който черният дроб получава от сърдечния дебит, намалява (6).
Броят на червените кръвни клетки също се увеличава, но растежът е умерен (около 20%) и забавен. Следователно се регистрира хемодилуция, като хематокритът първоначално намалява и става стабилен след 24 седмици от бременността (7). Този феномен на хемодилуция трябва да се има предвид при тълкуване на всички серумни концентрации по време на бременност.
Броят на тромбоцитите също намалява физиологично по време на бременност поради хемодилуция, повишена консумация и повишена агрегация на тромбоцитите поради повишен томбоксан А2 (8).

Тестове за чернодробна функция по време на бременност

Тестовете за чернодробна функция са от съществено значение при откриването и проследяването на чернодробни заболявания по време на бременност, както и извън нея. Рутинните тестове за чернодробна функция включват аминотрансферази, алкална фосфатаза, общ и конюгиран билирубин, протромбиново време, INR. В допълнение, гама-глутамилтрансфераза или 5-нуклеотидаза могат да се използват за потвърждаване на хепато-билиарния произход на повишени нива на алкална фосфатаза (9). Измерванията на серумните жлъчни киселини могат да бъдат полезни при лечението на холестаза (10).
Познаването на физиологичните промени в чернодробните функционални тестове по време на бременност е необходимо за тълкуването на техните стойности. Таблица 1 обобщава промените в чернодробните функционални тестове по време на нормална бременност в сравнение с небременните жени.

Аминотрансферазна активност
Измерването на серумна аланин аминотрансфераза (ALT) и аспартат аминотрансфераза (AST) е най-полезният тест за рутинна диагностика на чернодробно заболяване. Ефектите от бременността върху серумните нива на ALT и AST са малко противоречиви. Някои проучвания показват леко увеличение на ALT и/или AST през третия триместър (11). Въпреки това, в повечето публикувани проучвания серумните нива на ALT и AST не се променят по време на бременност, оставайки в нормалните граници (11, 12). В едно проучване установихме леко увеличение на ALT през втория триместър на бременността в сравнение с жени, които не са бременни, но всички стойности останаха под горната граница на нормата (6). Увеличаването на ALT или AST по време на раждането може да се дължи на контракции на маточните мускули (13). Следователно трябва да се подчертае, че серумните стойности на AST или ALT над горната граница на нормата преди раждането трябва да се считат за патологични и да водят до по-нататъшни изследвания.

3.2. Алкална фосфатазна активност
Нивата на алкална фосфатаза в серума се повишават във втората част на бременността, главно през третия триместър (6). Това увеличение по време на бременност не се дължи на повишаване на чернодробния изоензим, а по-скоро на производството на плацентарни изоензими (15). През третия триместър се наблюдава и увеличаване на производството на костен изоензим, който е отговорен за увеличаването на серумната алкална фосфатаза, което се поддържа до шест седмици след раждането (16). Тези открития доказват, че измерването на активността на алкалната фосфатаза в серума не е подходящ тест за диагностициране на холестаза по време на късна и следродилна бременност.

3.3. Активност на гама-глутамил трансфераза
Серумната активност на GGT обикновено се счита за нормална по време на бременност. Сравнявайки серумните нива на GGT между бременни жени през първия триместър и небременни жени, не открихме разлики (6). Установихме обаче леко, но значително намаляване на нивата на GGT през втория и третия триместър на бременността при бременни жени. Значително намаление на серумната GGT активност е установено и във втората част на бременността, в сравнение с началото на бременността, при жени, които са имали сутрешно гадене. От друга страна, жените, страдали от вирусен хепатит в началото на бременността, са имали по-високи нива на серумен GGT в сравнение с жените с вирусен хепатит през последния период на бременността. Тези открития предполагат, че половите хормони инхибират чернодробния синтез на GGT, което води до намаляване на серумния GGT по време на късна бременност (17).

3.4. 5'нуклеотидазна активност
В едно от проучванията, които изследват нивото на серумна 5'нуклеотидаза, не открихме промяна в нейната активност по време на бременност (18). Напротив, други проучвания показват, че активността на серумна 5-нуклеотидаза се увеличава леко през втория и третия триместър на бременността (6), съответно през третия триместър на бременността (19), в сравнение с контролните субекти. Това леко физиологично повишаване на серумната 5-нуклеотидаза по време на късна бременност е ограничение за използването й при диагностицирането на холестаза.

3.5. Концентрация на билирубин
Плазмените концентрации на общия и индиректния билирубин са ниски и през трите тримесечия на бременността, както и концентрациите на конюгиран билирубин през последните два тримесечия (6). Един от механизмите, който би могъл да обясни, поне отчасти, намаляването на плазмената концентрация на билирубин е хемодилуцията.

3.6. Концентрации на жлъчната киселина
По време на бременността се съобщава за повишени серумни концентрации на някои жлъчни киселини и се предполага, че бременността може да бъде свързана с някаква степен на субклинична холестаза (20). Тези промени в серумните жлъчни киселини обаче всъщност са минимални и се наблюдават особено след хранене. За разлика от това, при проспективно проучване, при което концентрациите на жлъчна киселина са измервани в покой, общите концентрации на жлъчна киселина, измерени през всеки триместър на бременността, не се различават значително от контролната група (6). В клиничната практика, когато жената проявява сърбеж по време на бременност, измерването на концентрацията на жлъчни киселини в серума може да бъде полезно при установяване на диагнозата холестаза, особено когато рутинните тестове за чернодробна функция все още са в нормални граници.

Протеини по време на бременност

Нивото на серумен албумин намалява през първия триместър на бременността, поради явлението хемодилуция, и това намаление става по-изразено с развитието на бременността (6). Установено е, че общата вътресъдова маса на албумин е нормална по време на бременност и степента на неговия синтез и катаболизъм са непроменени (21). Напротив, има повишаване на серумната концентрация на някои протеини, като алфа2-макроглобулин, алфа1-антитрипсин и церулоплазмин (22). Фибриногенът и повечето коагулационни фактори (II, VIII, IX и XII) се увеличават, докато нивата на протеин S намаляват и фибринолизата се инхибира (23).
Тези физиологични промени в хемостазата ограничават кървенето по време на раждането, но са свързани с повишен риск от тромбоемболия по време на бременност и след раждането (23). Протромбиновото време остава непроменено по време на бременност, докато серумният фибриноген се увеличава във втората част (24). Всяка промяна в протромбиновото време, която се използва широко при рутинната оценка на острата и хронична чернодробна недостатъчност, трябва да се счита за патологична.

Липидният метаболизъм по време на бременност

Триглицеридите на холестерола и серума започват да се повишават през четвъртия месец на бременността и достигат максимални стойности в срока. В края на третия триместър на бременността, 25% до 50% увеличение на серумния холестерол (средно 265 ± 8 mg/dL) и 150% увеличение на серумните триглицериди (в средно, 180 ± 13 mg/dL) (25). Поради тази причина измерването на серумни концентрации на липиди рядко е полезно по време на бременност. Въпреки това, общите серумни глобулини не се влияят от бременността (25).
Химичният анализ на тъканни проби и хистологичните изследвания показват, че както холестеролът, така и триглицеридите се натрупват в черния дроб по време на нормална бременност. Тази хиперлипидемия е резултат от метаболитните промени, свързани с бременността, за да се съхранява енергия за плода (26), енергия, която ще се използва по време на неадекватно хранене.

6. ХЕПАТОБИЛИАРНА УЛТРАЗОНОГРАФИЯ ПО ВРЕМЕ НА БРЕМЕННОСТТА

Стандартното и ултраструктурно изследване на черния дроб по време на нормална бременност не разкрива аномалии или разкрива минимални, неспецифични промени (31, 32). Описани са следните промени: плеоморфни чернодробни клетки, понякога двуядрени клетки, понякога балониране на центроацинови клетки, високо съдържание на гликоген и лека перипортална лимфоцитна инфилтрация. Може да има леко увеличение на броя на Kupffer клетки, които съдържат увеличени количества PAS-положителни гранули. Електронната микроскопия демонстрира пролиферацията на гладкия ендоплазмен ретикулум и увеличаването на обема на митохондриите (3). Трябва да се отбележи, че според повечето автори по време на бременност трябва да се избягва чернодробна биопсия.