Хронична обструктивна белодробна болест, тютюнопушене

„Пушенето е сериозно вредно за здравето“ е информация, известна на всеки пушач. Този навик е пряка причина или рисков фактор за много заболявания, най-честият от които е хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ).

ХОББ има два компонента, които могат да присъстват повече или по-малко във всеки индивид. Единият е хроничен бронхит, характеризиращ се с хронична кашлица, придружена от обилни храчки. Вторият компонент е представен от емфизем, процес, при който алвеоларните прегради са унищожени и има трайно разтягане на алвеоларните пространства дистално от крайния бронх.

патогенеза

Хроничният бронхит е пряко свързан с пушенето на цигари. Експериментални проучвания показват, че те водят до хипертрофия и хиперплазия на секретиращите слуз жлези, инхибиране на функциите на макрофагите и промяна на движенията на ресничките. Друг вероятен ефект е инхибиране на протеази и стимулиране на полиморфонуклеарни клетки за освобождаване на протеолитични ензими, които могат да доведат до увреждане на тъканите. При пушачите се наблюдава и повишена реактивност на дихателните пътища поради вагиално медиирано свиване на гладката мускулатура, чрез въздействие върху рецепторите в субмукозата.

Генетичните фактори също са замесени в ХОББ. От тях дефицитът на алфа 1 антитрипсин е най-известният. Това състояние се характеризира с наличието на ниска концентрация на алфа 1 антитрипсин, което води до липса на инхибиране на протеолитичните ензими, което може да доведе до увреждане на тъканите на различни органи, включително белия дроб, причинявайки емфизематозни лезии.

Друг инкриминиращ фактор е замърсяването на въздуха. Най-страшният замърсител е серен диоксид. Това води до хроничен бронхит. В резултат на това има по-висок риск от развитие на ХОББ за пушач, живеещ в силно индустриализирана градска среда.Различните професии се считат за рискови фактори за хронични белодробни заболявания. Работниците във фабриките за пластмаси са изложени на толуен диизоцианат, вещество с токсични ефекти върху дихателните пътища.

Патофизиология

Както емфиземът, така и хроничният бронхит водят до стесняване на дихателните пътища. Това се прави в случай на хронично размножаване чрез трайно свиване на гладката мускулатура в стената на бронхите и бронхиолите, както и чрез увеличаване на секрецията на слуз с последващо запушване на техните лумени. Емфиземът кара калибъра на бронхите и бронхиолите да намалява чрез намаляване на еластичния откат и следователно чрез загуба на радиално сцепление на дихателните пътища.

Въпреки че емфиземът и хроничният бронхит най-често присъстват заедно, обикновено един от тези процеси е доминиращ. Тези промени са придружени от повишено съпротивление на дихателните пътища към въздушния поток и намален максимален въздушен поток. Клиничните прояви до голяма степен зависят от вентилационния отговор на белия дроб към нарушена функция.

Белодробната хипертония възниква поради анатомични промени в белите дробове, заедно със свиването на гладката мускулатура на белодробните артерии и артериоли поради хипоксия и последващо съдово преустройство и поради намаляването на броя на капилярите поради увреждане на тъканите. Може да се прояви в различна степен, от лека до тежка.

Клинични аспекти

Пациентът с преобладаване на хроничен бронхит се проявява особено с хронична кашлица и обилни храчки. Класически, хроничният бронхит е тежък пушач с наднормено тегло и цианотик. В по-слабо напредналата фаза се появява диспнея само по време на усилие, като има относително добро състояние в покой. В напреднали стадии настъпва дясна сърдечна недостатъчност, с повишена цианоза и развитие на периферен оток.

При физически преглед се наблюдава хиперсоналност на гръдния кош, а при аускултация се чуват мокри хрипове и хрипове, които променят местоположението и интензивността си след кашлица. След инсталирането на дясната сърдечна недостатъчност се появява диастоличен галоп и подчертан систоличен шум на вдъхновение.

Анализът на кръвните газове показва значително хронично повишаване на налягането на въглероден диоксид и намаляване на кислорода. Последното води до десатурация на хемоглобина и повишен вискозитет на кръвта чрез стимулиране на еритропоезата.

Анализът на белодробната функция обикновено показва значително намаление на максималния дихателен поток, умерен жизненоважен капацитет, увеличен остатъчен обем и нормален общ белодробен капацитет.

Тези пациенти често развиват респираторни инфекции и епизоди на дихателна недостатъчност, но се възстановяват.

Пациентът с преобладаващ емфизем представя диспнея, намалена кашлица и храчки в малки количества. Използва допълнителни дихателни мускули и има удължен срок на годност. Също така се споменава загуба на тегло и астения.

Перкусията показва хиперзвучността на гръдния кош и аускултацията открива намаляването на везикуларния шум. Когато дихателните пътища присъстват, те обикновено са добре в края на вдъхновението.

Хроничните белодробни сърдечни заболявания и дихателната недостатъчност обикновено се появяват в терминалните стадии при пациенти с ХОББ с преобладаване на емфизем.

Кръвните газове са близки до нормалните, главно поради увеличеното усилие на вентилацията, упражнявано от спомагателните дихателни мускули. Това повишено раждане, последвано от повишена вентилация, допринася за тежестта на диспнея.

Белодробният капацитет за пренос на въглероден окис е нисък, максималните скорости на издишване се намаляват, а общият белодробен капацитет и остатъчният обем се увеличават.

При пациенти с ХОББ някои екзогенни или ендогенни състояния могат да доведат до утаяване на остра дихателна недостатъчност. Респираторните инфекции увеличават вискозитета или отделянето на секрет. Това води до допълнително запушване на вече засегнатите дихателни пътища. Епизодите на замърсяване на въздуха също могат да влошат симптомите на това състояние, а белодробната тромбоемболия, левокамерна недостатъчност и пневмоторакс понякога могат да предизвикат остра дихателна недостатъчност. Акцентирането на бронхиалната обструкция води до увеличаване на вече съществуващата степен на хипоксия.

Еволюция и прогноза

ХОББ е бавно и продължително заболяване, което води до нарушена вентилаторна функция. В своята еволюция тя може да бъде придружена от повишаване на налягането в белодробната артерия, което е важен прогностичен фактор.

Лечение

Първата стъпка, която трябва да се направи в случай на пациент с
ХОББ е неговата вяра в отказването от тютюнопушенето. Това
това е единственият начин да се спре еволюцията на синдрома
хронични обструктивни дихателни пътища, дори в
по-напреднали етапи. Упражнение и правилно хранене,
дори и да не води до подобряване на белодробната функция,
доведе до повишена толерантност към упражненията.

Бронходилататорни лекарства, използвани при лечението
ХОББ е разделена на три категории: симпатомиметици,
който действа върху бета2, антихолинергичните и метилксантиновите рецептори.
Селективните бета2 лекарства могат да се прилагат орално или в комбинация
аерозоли, препоръчва се като последна опция, поради ефектите
по-малко странични ефекти. От тези лекарства правят
част албутерол, тербуталин и метопротеренол. антихолинергици
като ипратропиев бромид се разглеждат от
някои лекари като лечение на избор при тези пациенти.
Метилксантините могат да се прилагат орално или парентерално. Тези
са особено полезни, защото освен това
бронходилататорен ефект, стимулира дишането, има ефект
кардиотонично, диуретично и може да увеличи силата на контрактилитета
диафрагма. Трябва да се обърне специално внимание на случая
метилксантини, тъй като терапевтичните дози са много
близки до токсичните.

Кортикостероидите могат да се дават и перорално или чрез инхалация,
в този случай инхалационното приложение се придружава
по-малко тежки странични ефекти. Оказаха се
много ефективен при някои пациенти.

Въпреки добре проектираното лечение, някои пациенти
те остават с напреднала степен на увреждане. За тях
единственият лек остава трансплантация на белия дроб. Булектомия
операцията може да доведе до облекчаване на симптомите
при пациенти с големи емфиземни мехурчета.

Използване на вентилация с отрицателно налягане за
периоди от 8 часа на ден, два поредни дни, доказано
което подобрява газообмена, мускулната сила и
адаптивност на вентилацията за период от няколко дни.
Пациенти, които не могат да синхронизират потока си в горните дихателни пътища
с вентилация с отрицателно налягане, апнея
обструктивен сън като усложнение на това лечение.

Трябва да се лекуват епизоди на остра недостатъчност
приложение на кислород в ниска концентрация до не
елиминира хипоксичния стимул. Ендотрахеална интубация и вентилация
необходима е механика, когато пациентът не реагира на приложението
на кислород с помощта на носната тръба и нейното състояние
влошава се.

Компоненти на ХОББ

Диференциация между двата компонента на ХОББ, хроничен бронхит
и емфизем, не е лесно да се направи, пациентът може да има какви елементи
принадлежат към двата синдрома.