Перфориран дивертикул
дивертикулоза представлява наличието на дивертикули на нивото на стената на дебелото черво, като сигмоидът е основното им местоположение. 80-85% от пациентите са безсимптомни през целия живот и в 5% от случаите се появява дивертикулит (възпаление на дивертикулите), най-честата форма на проява. Има няколко теории за връзката дивертикулит - перфорираният дивертикул. (12)
перфорации може да варира от много малки размери (микроперфорации) до големи лезии, свързани с хемодинамична нестабилност и висок риск за пациента. Дивертикулитът се класифицира в 4 градуса, като първите две са локализирани перфорации, а последните две свободни перфорации. Лечението включва антибиотици, хирургично отстраняване на засегнатия сегмент, както и други хирургични процедури, в зависимост от формата на проява. (12)
Причини, рискови фактори и патогенеза
Рискови фактори за перфориран дивертикул:
- Нисък прием на диетични фибри
- Възраст
- затлъстяване
- Липса на физическа активност
- Пушене
- запек
- Диета, богата на червено месо и млечни продукти с високо съдържание на мазнини
- Консумация на нестероидни противовъзпалителни лекарства
- Генетични фактори (1), (3)
Диетата с ниско съдържание на фибри причинява забавяне на стомашно-чревния транзит, което причинява промени в подвижността на червата. Налягането се увеличава на това ниво, причинявайки появата на херниите на чревната стена. Дивертикулите в дебелото черво са инстинктивни или фалшиви дивертикули, тъй като не включват всички слоеве на стената, а само лигавицата, мускулната лигавица и перитонеума. (1)
Механизмът, чрез който се появяват перфорираните дивертикули, не е напълно изяснен, но се счита, че той може да бъде свързан с промени в чревната подвижност, необичайни контракции, хиперконтрактилитет и лоша релаксация, нарушения на микросредата на дебелото черво. Консумацията на нестероидни противовъзпалителни лекарства е свързана със сложен дивертикулит, а опиоидните наркотици с висок риск от перфориран дивертикулит. (2)
Теории относно връзката перфориран дивертикул - дивертикулит:
- Дивертикулит възниква след перфорацията на дивертикула
- Дивертикулитът възниква поради запушване на дивертикула, причиняващо неговото разтягане и, накрая, перфорация (1)
Дивертикулитът се класифицира (след Hinchey) на:
- Степен 1 - неусложнен, дивертикулит с опасен флегмон или опасен малък абсцес
- Степен 2 - усложнен, дивертикулит с тазов, коремен или ретроперитонеален абсцес
- Степен 3 - дивертикулит с генерализиран гноен перитонит
- Степен 4 - дивертикулит с генерализиран фекален перитонит (1)
Степен 1 и степен 2 Hinchey са локализирани дивертикуларни перфорации, обикновено микроперфорации, докато степен 3 и степен 4 са свободни дивертикуларни перфорации. (1)
Младите пациенти от мъжки пол имат по-тежки форми на перфориран дивертикул. Рискови фактори за рецидив са: фамилна анамнеза за дивертикулит, дължина на засегнатото дебело черво, наличие на ретроперитонеален абсцес. Имуносупресията е рисков фактор за появата на свободна перфорация и необходимостта от спешна операция. (1)
Знаци и симптоми
Перфорираният дивертикул обикновено започва, е остър или подостър, представянето в болницата се извършва средно 2 дни след началото на клиничните прояви. Пациентите се представят с болка в левия долен коремен квадрант, но това място може да варира. Болката е постоянна и се влошава при движение. (1), (3)
- Запек или диария
- Треска
- треперене
- Уринарни симптоми поради възпаление близо до пикочния мехур или коловезична фистула
- Рядко, ректално кървене
- Гадене (1), (3)
При тежки случаи на перфориран дивертикул пациентът е хемодинамично нестабилен. Наличието на фистули може да бъде сигнализирано от фекалурия (изпражнения в урината), пневматурия (въздух в урината), пиурия (гной в урината) или екстернализация на изпражненията през влагалището. Разтягане на корема и запек могат да показват запушване на дебелото черво. (3)
Клинична и параклинична диагноза
Клиничният преглед може да разкрие
- Възпалителна коремна маса, скованост в левия долен коремен квадрант
- Признаци на дифузно дразнене на перитонеума
- Когато пациентът има илеус, коремът може да бъде отпуснат (1)
Лабораторните тестове показват наличие на левкоцитоза и повишен С-реактивен протеин. Диагнозата се установява чрез компютърна томография (КТ), която също идентифицира местоположението и оценява тежестта, както и усложнения. (12)
Диференциалната диагноза се прави с:
- Апендицит
- Възпалително заболяване на червата
- Синдром на раздразнените черва
- Исхемичен колит
- цистит
- ендометриоза
- Извънматочна бременност
- Торзия на яйчниците
- Счупена киста на яйчника
- Възпалително заболяване на червата
- Всеки колит
- Рак на дебелото черво
- Жлъчни колики
- Чревна обструкция
- Остър панкреатит
- Камъни в бъбреците
- Инфекции на пикочните пътища (1), (3)
Лечение
Лечението на пациенти с перфориран дивертикул включва антибиотична терапия и в повечето случаи хирургическа намеса. Неусложненият дивертикулит (степен 1 по Hinchey) може да бъде лекуван консервативно (антибиотици, диета). При етап II на Hinchey абсцесът може да се дренира перкутанно. Когато рискът от рецидив на усложнен дивертикулит е висок, се предпочита операция. При наличие на фистули започнатото лечение се извършва с антибиотици и чревна почивка, а след това се извършва хирургичното лечение. Hinchey етапи 3 и 4 трябва да бъдат лекувани спешно хирургично. Засегнатият сегмент се отстранява, но дивертикулите, присъстващи в други региони на дебелото черво, не се отстраняват, поради което през следващите години могат да се появят епизоди на дивертикулит. (1)
Препоръки за пациентите
Препоръчва се колоноскопия 6 седмици след епизод на консервативно лекуван дивертикулит. (1)
- Дивертикул на пикочния мехур Страница 2
- Гигантският езофагеален дивертикул
- Как се появява целулитът - моята история - Maya Secret
- Най-добрите хазартни филми - Gedave
- Десерт - 5 причини да поръчате тези екстри