Особености на острия миокарден инфаркт при пациенти с диабет

Първо публикувано: 26 май 2018 г.

Редакционна група: MEDICHUB MEDIA

ДВЕ: 10.26416/MED.123.3.2018.1744

Резюме

Пациентите с диабет се считат за изложени на висок или много висок сърдечно-съдов риск, като диабетът се разглежда като „еквивалент на риска от коронарна болест на сърцето“. Коронарното засягане често е многосъдово, а атеросклеротичните лезии са дифузни и разширени в коронарните. Острият миокарден инфаркт може да се прояви с неспецифични симптоми, а типичната болка при ангина може да бъде пропусната в 23-40% от случаите поради диабетна невропатия. Терапевтичното отношение е същото като при недиабетно болния; е показано оптимално медицинско лечение и интервенционална терапия, ако пациентът стигне до лекаря своевременно. В някои ситуации (пациенти с DM и многосъдова или комплексна CAD) по-добри резултати се получават от CAGB, а в други случаи се предпочита перкутанна ангиопластика. Оптималното медицинско лечение включва бета-блокери, ACE-I/ARB, статини, антитромбоцитни и антитромботични лекарства. Бъбречната функция трябва да се следи внимателно и употребата на инсулин е показана само при нива на кръвната захар над 180 mg/dl.

Обобщение

Счита се, че пациентите с диабет имат висок или много висок сърдечно-съдов риск, като диабетът се асимилира като риск от исхемична болест на сърцето. Коронарното засягане често е многосъдово, а атеросклеротичните лезии са дифузни и обширни в коронарните артерии. Острият миокарден инфаркт може да се прояви с неспецифични симптоми, а типичната болка при ангина може да отсъства в 23-40% от случаите, поради диабетна невропатия. Терапевтичното отношение е същото като при недиабетно болния; лекарствената и интервенционалната терапия са показани, ако пациентът пристигне навреме на лекар. В някои случаи по-добри резултати се получават чрез байпас на коронарна артерия, а в други случаи за предпочитане е перкутанна ангиопластика. Медикаментозното лечение включва лечение на хипертония, бета-блокери, АСЕ инхибитори/ARB, лечение на дислипидемия, хипергликемия, антитромбоцитни средства. Бъбречната функция трябва да се следи внимателно и употребата на инсулин трябва да се посочва само при нива на кръвната захар над 180 mg/dl.

Диабетът е независим сърдечно-съдов рисков фактор, като острите коронарни събития имат много по-висока честота както при пациенти с диабет тип 2, така и при пациенти с диабет тип 1 или дори с повишен глюкозен толеранс. Сърдечно-съдовата смъртност се увеличава два пъти при мъжете с диабет и 4-5 пъти при жените с диабет. Сърдечно-съдовият риск възниква рано, дори при хора, които са само с повишен риск от развитие на диабет (хипергликемия на гладно, намален глюкозен толеранс, гестационен диабет и еугликемична инсулинова резистентност). Диабетът се счита за равен по риск с исхемична болест на сърцето; няма валиден общ резултат за риска, който да може да определи количествено риска от сърдечно-съдови събития при пациент с диабет, разработените резултати са приложими за малки популации. Коронарната атеросклероза и церебралната и периферна атеросклероза са отговорни за приблизително 80% от причините за смъртта и 75% от причините за хоспитализация на пациента с диабет. Връзката между диабет и коронарна болест на сърцето може да се обясни с множество механизми (1) .

1. Дислипидемията е често срещан фактор и в двете ситуации, срещащи интензивен атерогенен дислипидемичен профил. При диабет синтезът на HDL-холестерол е нисък и освен това има проучвания, които показват, че на диабета често липсва защитният ефект на HDL; LDL-холестеролът се увеличава в малки, плътни частици, липопротеините се увеличават, има повишен синтез на ApoB и триглицеридите също се увеличават значително в повечето случаи. Малките, плътни LDL частици са по-изложени на окисляване и играят важна роля в атерогенезата.

2. Ендотелната дисфункция може да е налице от предклиничния стадий на диабет и зависи както от степента на изменение на гликемичния метаболизъм, така и от продължителността на диабета (2). Ендотелните прогениторни клетки (циркулиращи клетки, получени от хематогенния мозък, с роля в ендотелния ремонт) намаляват по брой и функционират при пациента с диабет. За да се подчертае ендотелната дисфункция, може да се измери албуминурия, като бъбречните капиляри често са първото място, на което тя се проявява. Микроалбуминурията сама по себе си е независим рисков фактор за сърдечно-съдови заболявания и сърдечно-съдова смъртност. Следователно, идентифицирането и количественото определяне на албуминурията е не само признак на бъбречно увреждане, но и показател за ендотелно увреждане при пациента с диабет.

3. Повишената резистентност на периферните инсулинови рецептори и хипергликемията причинява не-ензимно гликозилиране на протеини и липиди и повишен оксидативен стрес, водещ до намален катаболизъм на LDL и VLDL, повишен катаболизъм на HDL, ускоряване на патогенезата на атеросклерозата като цяло и коронарните артерии в частност. . Последицата от ензимното и неензимно гликозилиране на миокардни структури е дисметаболичната миокардопатия.

4. Протромботичният статус, който се обяснява с повишени концентрации на коагулационни фактори (фактор на фон Вилебранд, фибриноген, фактор VII, фактор VIII и инхибитор на плазминогенов активатор), също допринася за увеличаване на честотата на коронарните събития при пациента с диабет. Тромбоцитната хиперреактивност, причинена от промени в хомеостазата на калциевите тромбоцити, цитоскелетни аномалии и повишена секреция на прокоагулантни фактори обясняват повишения риск от тромботични събития при пациенти с диабет.

5. Съдово възпаление е налице при пациента с диабет (реагенти с остра фаза - повишаване на С-реактивния протеин) и има важна роля за прогресирането на атеросклерозата и за нестабилността на атеромалната плака. Доказана е ролята на статините за намаляване на възпалението и стабилизиране на атеромните плаки, както чрез инвазивно изследване на атеромните плаки, така и чрез намаляване на маркерите на възпалението под действието на статини.

6. Женският пол е допълнителен рисков фактор при пациенти с диабет, поддържайки разлика в чувството за неблагоприятно положение на жените в риск, които изглежда са изложени на по-висок риск от сърдечно-съдови заболявания, отколкото мъжете с диабет.

7. Чести сърдечно-съдови рискови фактори (тютюнопушене, затлъстяване, заседнал начин на живот, стрес, хипертония, социално-икономически статус, образование) са често срещани при диабет и коронарна болест на сърцето, така че съдовите промени ще настъпят по-рано и в по-големи области. Повишаването на теглото е важно при диабета, като е по-изразено при жените, които с настъпването на менопаузата страдат от значителни промени в хормоналния профил, с последващо увеличаване на сърдечно-съдовия риск. Поради това насоките препоръчват специално внимание и прилагане на превантивни мерки при жени с нарушения на метаболизма на глюкозата.

По този начин при диабет срещаме макроангиопатия с атеросклеротично увреждане на коронарните съдове и големи съдове и микроангиопатия с увреждане на артерии с диаметър по-малък от 10 mm. Вегетативната диабетна невропатия (увреждане на симпатиковата и парасимпатиковата нервна система) обяснява честата липса на инфарктна болка при пациенти с диабет, както и неспецифични симптоми.

Семейният лекар е този, който заедно с диабетолога извършва мониторинг на пациенти с диабет, както клинично (измерване на тегло, ИТМ, коремна обиколка, сърдечен преглед и периферни съдове), така и параклинично. Изследванията за проследяване на съдови увреждания при пациенти с диабет са изброени в таблица 1.

Таблица 1. Изследвания за проследяване на съдови увреждания при пациенти с диабет

Инфарктът на миокарда при пациент с диабет често е безшумен и е доказано, че се появява приблизително три пъти по-често, отколкото при недиабетно болни. Инфарктът настъпва при две до три десетилетия по-млад от недиабетиците и рискът от смърт както в остра, така и в дългосрочна фаза се увеличава 2-3 пъти в сравнение с недиабетици (3). Коронарографията често идентифицира обширни мултиваскуларни увреждания и идентифицираните лезии показват дифузно разпределение на атеросклеротичните промени при тези индивиди.

Проучванията показват, че броят на засегнатите съдове е независим предиктор за сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност. При пациенти с диабет съпътстващото кръвообращение като кардиопротективен механизъм често се развива чрез все още неясен механизъм. Възможно е обаче да има морфологични разлики между атероматозните плаки при диабетици в сравнение с недиабетиците, понякога тенденция към некроза на централната плака и калцификация, което прави плаките уязвими и лесно се разрушават.

Също така, процесът на оздравяване след счупване на плаката е неблагоприятно повлиян. Въпреки че пациентите с диабет имат повишен риск от усложнения и слединфарктна смъртност, изборът на антитромботично лечение или реперфузионна терапия се прави, както в случаите на пациенти без диабет, съгласно указанията, но също така вземайки предвид особеностите на пациентите (коронарна анатомия, вид лезии и техния обхват, състояние на коронарните съдове, наличие на други рискови фактори и съпътстващи заболявания, включително риск от кървене или тромбоза на гърба).

Терапията на остри коронарни синдроми без повишение на ST (NSTEMI) при пациент с диабет включва агресивен лекарствен подход, комбиниран с интервенционална терапия; терапевтичната полза е била поне толкова голяма, колкото при пациенти без диабет, като някои проучвания показват дори по-добри резултати, отколкото при пациенти без диабет. Следователно насоките препоръчват инвазивното лечение да се прилага възможно най-рано при NSTEMI.

Пациентите с диабет с коронарен синдром с повишение на ST-сегмента обикновено се представят късно при лекаря поради нетипични симптоми; те могат да се проявят с хемодинамична нестабилност или органна дисфункция. В тези ситуации реваскуларизацията се забавя, като не се посещава лекар навреме и поради тази причина проучванията показват сравнима полза от фибринолизата с ангиопластика (3). Ако обаче пациентът със STEMI се представи своевременно, се препоръчва първична ангиопластика.

Коронарната реваскуларизация при пациенти с диабет често е трудна, тъй като има чести дифузни и големи увреждания на епикардните съдове. PCI (перкутанна коронарна интервенция) се препоръчва за STEMI, ако може да се практикува своевременно, тъй като се оказва по-добра от фибринолизата при пациента с диабет.

В някои случаи реваскуларизацията на миокарда при пациенти с диабет не подобрява дългосрочната прогноза в сравнение с оптималното медикаментозно лечение. Ако атероматозните лезии са обширни и дифузни, резултатите от аортокоронарен байпас (ръководството препоръчва използването на вътрешни млечни артерии) често могат да превъзхождат ангиопластиката, така че аортокоронарният байпас се препоръчва при пациенти с диабет и мултиваскуларна или сложна коронарна болест на сърцето със SINTAX резултат ≥22 (3) .

В случай на по-малко сложна коронарна болест на сърцето със SINTAX резултат ≤22, PCI е алтернативата за разглеждане и стендовете DES с най-съвременни технологии се предпочитат пред BMS за намаляване на риска от рестеноза на съдовете. Много проучвания показват, че след байпас се получават по-добри резултати, отколкото след ангиопластика при пациенти с диабет с многокоронарно засягане, с по-ниска смъртност и по-висока честота на повтаряща се реваскуларизация след PCI. Спирането на антидиабетните лекарства преди реваскуларизация е проблем, който все още трябва да се проучи, но насоките препоръчват прекратяване на лечението (метформин) при пациенти, които са имали нарушена бъбречна функция след коронарография (4,3). Решението за вида на интервенцията принадлежи на лекаря интервенционист, който в зависимост от анатомията на коронарните артерии и степента на степен на лезиите ще установи терапевтичното отношение.

Антитромботичната терапия се прилага рано, както във всички случаи, както при STEMI, така и при NSTEMI, като инхибиторите на P2Y12 рецептора (прасугрел, тикагрелол) имат доказателства за превъзходство над клопидогрел при пациенти с диабет (проучване PLATO). Антикоагулантната терапия с остра фаза включва нефракциониран хепарин, еноксапарин, бивалирудин или фондапаринукс - с изключение на пациенти с PCI.

Също така се препоръчва да се оцени и проследи гликемичния статус при всички пациенти с инфаркт на миокарда, тъй като инфарктът е свързан с повишена кръвна глюкоза и недиабетици, но особено при пациенти с диабет. Контролът на гликемичните стойности в острата фаза на миокарден инфаркт се извършва чрез прилагане на инсулин само когато нивата на кръвната захар надвишават 180 mg/dl, като терапевтичната цел се избира според възрастта и съпътстващите заболявания на пациента (3), за да се избегнат епизоди на хипогликемия . Следователно, нисък контрол на кръвната захар не се препоръчва при пациенти със захарен диабет и АМИ поради риск от хипогликемия (гликемия (4). По-строг контрол на кръвната захар се препоръчва при пациенти със стар диабет, напреднали сърдечно-съдови заболявания). и съпътстващи заболявания (4) Препоръчва се също да се направи оценка на бъбречната функция, особено при пациенти, лекувани с метформин или инхибитори на SGLT2 (натрий-глюкоза котранспортер 2) и че eRFG трябва да се наблюдава в продължение на поне три дни след коронарографията. Пациентите с диабет, подложени на реваскуларизация чрез PCI или CAGB, имат по-висок риск от бъбречно увреждане, отколкото пациенти без диабет (5) .

Смъртността в болницата след инфаркта е по-висока при пациенти с диабет, както и смъртността през първия месец или на разстояние. Захарният диабет се разглежда в някои проучвания (OASIS) като независим предиктор за двугодишната смъртност при остър миокарден инфаркт. След инфаркт на разстояние, целите на хроничното лечение при пациенти с диабет са следните:

1. Лечение на хипертония за постигане на целеви стойности от 140/85 mmHg или 130/80 в случай на асоцииране на нефропатия с албуминурия. Посочени са АСЕ инхибитори или ARB, които осигуряват сърдечно-съдова и реноваскуларна защита. Лечението започва в болницата, по време на острия епизод, с титриране на дозата до достигане на терапевтичната доза. АСЕ инхибиторите/ARB се препоръчват за пациенти с диабет и хипертония, захарен диабет и сърдечна недостатъчност с FE (4). Връзката между ACE инхибитор и ARB е противопоказана поради възможността за нарушена бъбречна функция (6) .

2. Бета-блокерите се използват във всички ситуации, при които няма противопоказания, с ясни доказателства за намалена заболеваемост и смъртност от сърдечно-съдови събития; намаляват риска от реинфаркт, внезапна смърт и камерни аритмии. Въпреки че отрицателните метаболитни ефекти на бета-блокерите са известни (хипергликемия, хиперлипемия), благоприятният ефект надвишава рисковете и са терапевтични средства, които ще открием в схемата на лечение на пациенти с диабет и ОМИ. Използването на метаболитно неутрални селективни бета-блокери е предимство при пациента с диабет. Ако има непоносимост или противопоказание към бета-блокери, или ако пациентът има симптоми на ангина, неконтролиран сърдечен ритъм или сърдечна недостатъчност при терапия с бета-блокери, ивабрадин може да се използва, ако сърдечната честота е> 70/min и няма риск от предсърдно мъждене (4) .

3. Лечението на дислипидемия има същите целеви стойности, както при всеки пациент със сърдечно-съдови заболявания, а именно LDL стойности (7). Ползата от използването на статини при пациенти с коронарна болест на сърцето надвишава възможните реакции към статините. Трансаминазите и креатин киназата трябва да се наблюдават без прекратяване на терапията, освен ако трансаминазите са повече от три пъти нормални, клиничните признаци на мускулно увреждане и повишените нива на CK.

4. Гликемичен контрол с цел HbA1c (6). Метформин се използва като първа линия на лечение при пациенти без нарушена бъбречна функция (4), въпреки че има проучвания, които показват, че няма връзка между размера на инфарктната област и употребата на метформин (9). Пиоглитазоните, използвани при пациенти с диабет, могат да намалят фаталните сърдечно-съдови и мозъчно-съдови събития, но могат да причинят задържане на отоци и по този начин да влошат сърдечната недостатъчност. Следователно те ще бъдат избегнати, ако коронарните синдроми са придружени от увреждане на фракцията на изтласкване и съдова конгестия. Има проучвания, които показват, че производни на сулфонилурея могат да влошат прогнозата на пациента с диабет с инфаркт. Диабетната терапия трябва да се коригира от диабетолога както по време на острото събитие, в непосредствения период на коронарография, така и впоследствие на разстояние от събитието.

6. Определено се откажете от пушенето, като използвате лекарства, заедно с консултации.

7. Загуба на тегло и поддържане (ИТМ = 20-25 кг/см 2).

8. Диета, адаптирана към метаболитния и сърдечно-съдовия профил (хипокалорична при затлъстели, хипогликемична, хиполидична, с избягване на транс-наситени мазнини), прием на диетични фибри 40 g/ден. Средиземноморската диета се счита за полезна. Няма полза от хиперпротеиновата диета при пациента с диабет, особено при тези, които също имат нарушена бъбречна функция (препоръчителната доза протеин е 10-20% от общата консумация на енергия) (5). Диетата трябва да включва плодове, зеленчуци и пълнозърнести храни. Препоръчително е да се ограничи консумацията на алкохол; консумацията на кафе е разрешена, но свареното, нефилтрирано кафе трябва да се избягва (причинява увеличаване на LDL). Употребата на хранителни добавки или витамини (витамини С, Е) не се препоръчва при пациенти с диабет и сърдечно-съдови заболявания (4) .

9. Умереното физическо натоварване се препоръчва както като профилактика на диабета, но също така и като първична и вторична профилактика при сърдечно-съдови заболявания. Препоръчват се аеробни упражнения и упражнения за издръжливост.

В заключение трябва да се има предвид, че пациентът с диабет е с много висок и висок сърдечно-съдов риск, изложен на остри коронарни събития 2-3 пъти по-често от тези без диабет. Семейният лекар е този, който чрез мерките, които определят промяната на начина на живот и използвайки терапевтични средства, може да допринесе за влияние върху краткосрочната и дългосрочната прогноза. Пациентите с диабет могат да получат инфаркт без болка или с неспецифични симптоми и ще бъдат лекувани подобно на недиабетици, пациенти с лекарства и интервенции, в зависимост от определени особености, а резултатите могат да бъдат поне толкова добри, колкото тези без диабет.

Конфликт на интереси: Авторът не декларира конфликт на интереси.