Особености на епилепсията при жените, част II

контрацепция

Жените с епилепсия трябва да имат планирана бременност, за да минимизират тератогенния риск от антиепилептични лекарства и да оптимизират контрола на гърчовете преди бременността. Във връзка с това се препоръчва преди зачеването пациентът да има безкризисен период от поне 9 месеца с едно антиепилептично лекарство, във възможно най-ниската доза [15]. Обаче около 50% от всички бременности при жени с епилепсия са непланирани [16,17], пропорция, подобна на тази, установена в общата популация.

Много от антиепилептиците (фенитоин, фенобарбитал, примидон, карбамазепин, клобазам, окскарбазепин, есликарбазепин, топирамат, фелбамат, руфинамид, перампанел) имат повече или по-малко изразени ензимно индуциращи ефекти. Те могат да индуцират или цитохром Р450 ензими, уридин-дифосфат-глюкуронил-трансфераза, или и двете, като по този начин ускоряват метаболизма на стероидните хормони.

Естроген-съдържащите контрацептиви като комбинирани хапчета, вагинален пръстен и пластир увеличават системата за глюкуронил трансфераза, което води до повишен метаболизъм и по-ниски серумни концентрации на глюкуронирани лекарства, включително ламотрижин и валпроева киселина [18,19,20]. Комбинираните орални контрацептиви могат да намалят серумните нива на ламотрижин с> 60% и могат да доведат до загуба на контрол върху пристъпите [21]. Оксарбазепинът и неговото производно, есликарбазепин, както и ретигабин/езогабин също са обект на глюкурониране, но досега не е изследван възможен ефект на етинил естрадиола върху техния метаболизъм [22].

Според консенсусните изявления на Работната група на Световната здравна организация (СЗО) и Центъра за контрол на заболяванията (CDC), комбинираните орални и само прогестеронови контрацептивни хапчета, както и контрацептивни пластири и вагинални пръстени не се препоръчват като първи. контрацептивна линия при жени, приемащи ензимно индуциращи антиепилептици [23,24].

Избраният контрацептив за жени с епилепсия е вътрематочното устройство. Той избягва всички горепосочени лекарствени взаимодействия между противозачатъчните и антиепилептичните средства. Въпреки че някога се смяташе, че вътрематочното устройство може да се използва само след раждането, сега Американската педиатрична академия го препоръчва като избор на първа линия за контрацепция за юноши [25]. Медното вътрематочно устройство е одобрено за 10 години, а вътрематочната система с 52 mg и 13,5 mg левоноргестрел е одобрена съответно за 5 и 3 години. Смята се, че левоноргестрел прогестинът във вътрематочната система с левоноргестрел има локален ефект и не е обект на лекарствени взаимодействия.

Най-добрите възможности за контрацепция при жени с ензимно индуцираща антиепилептична терапия в момента са инжекции с депо-медрокси прогестерон ацетат, вътрематочно устройство или вътрематочна система с левоноргестрел [26]. Ако жената започва ензимно индуциращо лечение и вече е на комбиниран орален контрацептив и иска да продължи с него, тя трябва да бъде посъветвана да използва допълнителен метод за контрацепция, като презерватив.

Ако се появи прогресивно кървене (и всички други причини са изключени), се препоръчва да се използват допълнителни предпазни мерки или да се премине към метод, който не се влияе от ензимно индуциращи лекарства. Ефективността на улипристал ацетат се намалява чрез ензимно индуциращи антиепилептици и неговото използване не се препоръчва при жени на ензимно индуцираща антиепилептична терапия. Листовката за Levonelle и Ellaone не препоръчва употреба при жени, приемащи ензимно индуциращи антиепилептици.

За жени на антиепилептик, който не пречи на метаболизма на контрацептивите (ацетазоламид, клоназепам, диазепам, етосуксимид, габапентин, лакозамид, леветирацетам, прегабалин, султам, тиагабин, вигабатрин, зонисамид) мини хапче (само прогестерон).

Задача

Проучванията показват, че повече от 70% от пациентите с епилепсия не показват промени в честотата на гърчовете по време на бременност и 2/3 остават напълно без гърчове [27,28]. По-малък процент от жените с епилепсия изпитват намаляване на честотата на гърчовете, докато около 15-37% от бременните жени имат повишена честота на гърчове или рецидиви на гърчове по време на бременност [28,29]. Епилептичният статус се открива при 1-2% от жените с епилепсия по време на бременност, но изглежда не е по-често в сравнение с други периоди от живота [27,28]. При бременни жени, които не са имали гърчове до бременността, гърчовете са склонни да се появяват най-често през първия триместър и най-вероятно са резултат от неспазване [30], докато увреждането на гърчовете може да възникне през цялата бременност, а не изглежда е свързано с определено тримесечие [27,28].

Периодът с най-висок риск от припадъци е този на раждането и раждането, но също и непосредствено след раждането [31,32]. Рискът от развитие на генерализиран тонично-клоничен припадък по време на раждането е около 1-2% и когато се отнасяме към всички видове припадъци заедно, средно 5% от жените с епилепсия ще получат припадък по време на раждането или през първите 24 часа след раждането, което представлява деветкратно увеличение на пристъпите в сравнение с риска по време на бременност като цяло [33,34,35].

Пациентите без припадъци преди бременността е малко вероятно да получат влошаване на пристъпите по време на бременност [36], докато пациентите с фокална епилепсия, които имат политерапия и специфични антиепилептици (ламотрижин и оскарбазепин), имат най-висок риск от влошаване на пристъпите [ 28].

Няколко фактора могат да допринесат за влошаване на кризите. Първият триместър на бременността включва физически и емоционален стрес, който може да промени спазването на антиепилептични лекарства, хормонални промени, хиперемеза на бременността, което намалява концентрацията на антиепилептични лекарства или лишаване от сън. Съответствието вероятно намалява по време на бременност по-често, отколкото жените докладват на своите лекари, поради загриженост относно ефектите на антиепилептичните лекарства върху развиващото се дете. Неуспехът на пациентите да съобщят за неспазване или повторение на пристъпите е не само риск за майката и детето, но също така може да изложи на непряка опасност, ако майката продължи да шофира. Хемодилуцията се случва през втория и третия триместър на бременността, което причинява намаляване на нивото на антиепилептик в кръвта.

Физиологичните промени по време на бременност, които могат да променят както припадъчния праг, така и антиепилептичната фармакокинетика, включват повишени нива на половите хормони, увеличен обем на разпределение, нарушено свързване с плазмените протеини, намалена стомашна подвижност, повишен сърдечен дебит, повишено бъбречно елиминиране и нарушен метаболизъм. Феталният чернодробен метаболизъм също може да е недостатъчен за обработка на тези лекарства, които циркулират от майката през плацентата [31].

Най-подходящото обяснение за влошаването на гърчовете по време на бременност е намаляването на плазмената концентрация на антиепилептика и това може да се избегне чрез коригиране на дозата, за да се поддържа нивото преди бременността. Ламотрижин, окскарбазепин и леветирацетам имат повишен клирънс по време на бременност и изискват внимателно наблюдение през цялата бременност. В този контекст е необходимо да се провери концентрацията/концентрациите на антиепилептика, когато е възможно преди зачеването и след това ежемесечно по време на бременност с корекция на дозата, за да се поддържа ефективно и стабилно плазмено ниво през цялата бременност. Този подход се подкрепя от практическите насоки на Американската академия по неврология, поне за жени, лекувани с ламотрижин, карбамазепин, окскарбазепин, леветирацетам и фенитоин [15]. Въпреки че мнозина подкрепят използването на антиепилептици от второ и трето поколение, много пациенти по света имат достъп само до антиепилептици от първо поколение, като проучвания документират намаляване на общата плазмена концентрация на антиепилептици по време на бременност, като карбамазепин, фенобарбитал, фенитоин. и валпроат, с пиково намаляване през третия триместър на бременността [37].

За ламотрижин е предложен алгоритъм за корекция на дозата преди, по време и след бременност [38]. В идеалния случай дозата на антиепилептик трябва да бъде индивидуално коригирана преди бременността до най-ниската ефективна доза и оптималното плазмено ниво трябва да бъде определено и използвано като референтна концентрация за бременност. Ако плазмената концентрация падне под референтната, антиепилептичната доза трябва да се увеличи с 20-25% и плазмената концентрация да се провери след 4-5 седмици. Процедурата трябва да се повтаря на всеки 4-5 седмици през цялата бременност. Ако плазмената концентрация е по-висока или не е спаднала под референтната концентрация, дозата не трябва да се променя, но плазменото ниво трябва да се преопредели след 4-5 седмици.

Когато мониторингът на лекарството за терапевтични цели не е наличен, може да се препоръчва рутинно да се увеличи дозата на антиепилептик, например, да се увеличи дозата на ламотрижин и окскарбазепин с приблизително 20-25% през втория и третия триместър. За пациентите, лекувани с фенитоин или валпроат, и двата свързани с протеини в пропорция над 90%, по време на бременността трябва да се наблюдават свободните нива на тези лекарства, а не общите нива. След бременност трябва да имаме предвид, че бъбречната екскреция се връща до нивото преди бременността в рамките на 2-3 седмици, метаболизмът на цитохром Р450 се възстановява в рамките на 2-3 месеца и намаляването на дозата на ламотрижин трябва да се извършва постепенно, за да се избегне токсичност, обаче може да се наложи малко по-високи от базовите нива, за да се осигури защита през първите 3 месеца след раждането, когато лишаването от сън е често срещано.

Въпреки че повечето жени с епилепсия имат проблеми без проблеми, все още се счита, че имат повишен риск от страдание поради усложнения, свързани с бременността. Регистърът на бременностите в Индия показва, че жените с епилепсия имат по-висок риск от спонтанен аборт или анемия, кисти на яйчниците и фиброзна матка [39]. Метаанализите и данните за популацията от много други страни показват малък, но значителен риск от цезарово сечение, следродилен кръвоизлив и предизвикване на раждане с излагане на антиепилептици [15,40], докато при жени с епилепсия, които не се нуждаят от антиепилептици, има само малко повишен риск от цезарово сечение [15].

Ламотрижин и леветирацетам, използвани за монотерапия и политерапия, са по-малко тератогенни и се считат за благоприятни средства за лечение на епилепсия по време на бременност. Новородените от жени с епилепсия, които са изложени на вътрематочни антиепилептици, могат да имат поднормено тегло по време на раждане и могат да бъдат и по-малки по размер за гестационна възраст [15].

Дългосрочен неблагоприятен ефект от антенаталната употреба на антиепилептици е нарушеното неврокогнитивно развитие при деца, изложени на пренатални антиепилептици. Децата, изложени на политерапия, имат значително по-нисък коефициент на умствено и двигателно развитие в сравнение с тези, изложени на монотерапия, а само валпроатът е свързан със значително по-ниски коефициенти на развитие [43].

Всички жени с епилепсия, които са на антиепилептично лечение и имат детероден потенциал, трябва да получат индикация за лечение с фолиева киселина, освен ако това не е противопоказано, както е при жените с анамнеза за рак на дебелото черво. Доказано е, че добавката осигурява защита срещу дефекти на нервната тръба. Препоръчителната доза фолиева киселина при всички жени с детероден потенциал е 0,4 mg/ден [44], а при жени с детероден потенциал с епилепсия дозата варира в зависимост от проучванията между 1-5 mg/ден. Американският колеж по акушерство и гинекология препоръчва жените с епилепсия да получават 5 mg фолиева киселина 3 месеца преди зачеването и още 3 месеца след зачеването, последвано от 0,4-1 mg фолиева киселина дневно преди кърмене [45].

Американската академия по неврология заключава през 2009 г., че леветирацетам вероятно прониква в клинично потенциално значими количества мляко, габапентин, ламотригин, вероятно топирамат прониква в кърмата и валпроат, фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин, които са тясно свързани с протеините вероятно не проникват в потенциално клинично важни количества [44]. Някои проучвания дори предполагат, че кърменето може да доведе до по-високи дългосрочни резултати в сравнение с кърмачетата [46]. Жените трябва да бъдат насърчавани да кърмят и да приемат своите антиепилептични лекарства след кърмене. Майките с епилепсия трябва да бъдат предупредени, че лишаването от сън за нощно кърмене или смяна на бебето през нощта може да бъде потенциален стимул за гърчове, особено при тези жени с ювенилна миоклонична епилепсия [47].

При тези условия на бебето може да се даде млечна формула, за да позволи на майката да има продължителен период на сън. Майката и другите членове на семейството трябва да бъдат посъветвани да наблюдават бебето, за да проверят дали е нащрек или не, дали той или тя има интерес към кърменето и дали неговото наддаване е подходящо или не. Кожата на бебето също ще се следи за еритема, особено ако майката е на ламотрижин. Макар и не рутинно, в избрани случаи, когато антиепилептикът е инкриминиран за промени в клиничното състояние на детето, може да се следи серумната концентрация на антиепилептика при новороденото [48]. Майките с епилепсия трябва да бъдат посъветвани да сменят бебето на пода, да използват количката вместо ергономична система за носене, да избягват изкачването или слизането по стълбите с бебето, непридружени, избягвайте спането с бебето, избягвайте да го правите на бебето баня самостоятелно, необходими мерки за безопасността на детето. Членовете на семейството също трябва да следват новата майка след раждането, за да проверят дали е настъпила следродилна депресия и дали майката има депресия, тя трябва да получи специализирана медицинска помощ.

менопауза

За АБОНАМЕНТИ и СПЕЦИАЛНИ ЗАЕМИ кликнете ТУК!

Жените с катамениална епилепсия показват обостряне на гърчовете по време на перименопаузата, а след настъпването на менопаузата гърчовете намаляват по честота. Това се обяснява с намаляването на нивата на прогестерон преди естроген, с увеличаване на серумното съотношение естроген/прогестерон в перименопаузата, така че след настъпването на менопаузата нивото на естроген е много ниско, с благоприятен ефект върху гърчовете.

Антиепилептици като карбамазепин, фенобарбитал, фенитоин и примидон могат да ускорят метаболизма на витамин D. Валпроатът също може да намали костната минерална плътност. Жените в менопауза, които получават антиепилептик от тази категория, трябва да бъдат уведомени за риска от остеопороза. Ако жената падне по време на криза, тогава вероятността от развитие на фрактура е много голяма. Пациентите на антиепилептична терапия за повече от 5 години трябва да бъдат инструктирани да извършват остеоденситометрия преди менопаузата и, в зависимост от наличието на остеопения или остеопороза, да получат подходящо лечение.

В заключение, познаването на тези аспекти от живота на жената и как еволюцията на епилепсията е повлияна или как тя влияе върху живота на жената е много важно за по-доброто управление на епилепсията.

Въпреки че до момента разполагаме с голям брой антиепилептици, лечението на рефрактерна епилепсия все още е проблем. В момента има редица нови антиепилептици в различни етапи на развитие, някои от които са структурни варианти на съществуващи антиепилептици, а други са нови молекулни образувания с нови молекулярни механизми. Надеждата е, че тези терапии ще донесат ползи при лечението на пациенти с пациенти с рефрактерна епилепсия.