Новите принципи на комуникация между лекар и пациент в онкологията

Михаела Крету, аптечен асистент

Тъй като ракът е опустошителна диагноза, много е важно отношенията на лекаря с неговия пациент да се характеризират с емпатия, честност и човешка връзка с него и семейството му. Както посочват представители на Американското общество по клинична онкология (ASCO), лекарите трябва ефективно да изградят взаимоотношенията на пациента, да им предоставят адекватна информация и да се справят с всичките им притеснения, въпреки ограниченията във времето, специфични за клиничната практика. В подкрепа на онколозите, ASCO формулира набор от водещи принципи за подобряване на комуникацията с пациентите, както и грижата за пациенти със злокачествени заболявания.

Ключови думи: рак, взаимоотношения лекар-пациент, онколози

Тъй като ракът е опустошителна диагноза, много е важно отношенията на лекаря с неговите пациенти да се характеризират с емпатия, честност и човешка връзка с него и семейството му. Както заявиха представители на Американското общество по клинична онкология (ASCO), лекарите трябва ефективно да изградят взаимоотношения с пациента, да му предоставят адекватна информация и да отговорят на всички притеснения в рамките на времевите ограничения на клиничната практика. В подкрепа на онколозите, ASCO формулира набор от насоки с цел подобряване на комуникацията между клиник и пациент, а също и грижата за пациенти със злокачествени заболявания.

Ключови думи: рак, взаимоотношения лекар-пациент, онколог

Комуникацията в онкологичната практика представлява много предизвикателства. Често клиницистите трябва да споделят лошите новини с пациентите и техните семейства. След получаване на информация за необходимата диагноза и лечение, пациентите могат да реагират със страх, болка, отричане, гняв. Такива силни емоции поставят лекарите в неудобни ситуации.

От друга страна, ракът включва сложно лечение и повечето пациенти нямат образование, което да им помогне да разберат болестта и необходимите терапии. Лекарите от своя страна имат малко обучение за това как трябва да предоставят информация за сложни здравословни проблеми, свързани с рака, така че те да бъдат разбрани и приети от пациенти и неспециалисти.

Горното са само някои от мотивациите в преамбюла на новото ръководство на ASCO за комуникация между лекар и пациент в онкологията, публикувано през септември в Journal of Clinical Oncology [1].

Според инициаторите целта на тези ръководни принципи е да отговорят на въпроса „Какви умения и отговорности могат да използват клиницистите в областта на комуникацията, за да подобрят отношенията между лекар и пациент, благосъстоянието на пациента и лекаря и състоянието на добре за семейството? ".

За тази цел беше свикана разнородна група специалисти в областта на медицинската онкология, психиатрия, медицинско обслужване или комуникация, както и експерти по неравенство и право. Те извършиха систематичен преглед на специфичната литература, публикувана между 1 януари 2006 г. и 1 октомври 2016 г.

Защо се изисква нов тип комуникация

Ако в миналото комуникационните умения са били разглеждани като нещо вродено или биха могли да бъдат придобити чрез приемането на модели, днес изследванията показват, че добре проектираните програми за обучение могат да подобрят комуникационните техники на доставчиците на здравни услуги, с положителни ефекти върху опита на пациента.

„Предизвикателствата, породени от онкологичните разговори, в много отношения са подобни на специфичните за сложни процедури или операции, тъй като изискват внимателно планиране и изпълнение, като се използват добре разработени стратегии за улесняване на оптималната комуникация. Това ръководство предлага препоръки и стратегии, като се започне от специализираната литература, предназначена за комуникация с пациенти и техните семейства в областта на раковите грижи ", е показано във въведението на ръководството.

Самата практика доказва, че пациентите с рак имат трудности да разберат своята диагноза и тежестта на заболяването. По този начин, проучване, проведено в център в Пенсилвания (САЩ), установи, че около половината от над 200 пациенти с рак в това звено не са знаели стадия на заболяването си, а почти една трета са били "несигурни" за това. Въпреки че по-голямата част от пациентите (86,5%) са знаели от какъв тип рак страдат, при запитване за стадия на заболяването съвпадението между техния отговор и информацията в медицинската документация е много по-ниско. Само 51% от цялата група са знаели точно в какъв стадий на заболяването са. Най-високата степен на несъответствие е отбелязана особено при пациенти с рак I-III стадий (между 36% и 61,5%). На противоположния полюс бяха пациенти с напреднал рак (72%).

Също така повече от една четвърт от интервюираните пациенти показаха „неразбиране“ на заболяването си. В проучването „разбиране на рака“ се определя като точно познаване на стадия и състоянието на заболяването (без заболяване/в ремисия/в активния стадий на заболяването). Дори тези, които са избягали от болестта или са преминали в ремисия (почти 30%), не са били сигурни в какъв стадий на заболяването са. „Тези наблюдения подчертават необходимостта от подобряване на разбирането на пациентите за болестта през целия процес на диагностициране и лечение на рак“, казват авторите на изследването, публикувано през юли тази година в Journal of Oncology Practice. [2].

Друго проучване, публикувано в Jama Oncology, разкрива, че в много случаи неизлечимо болните пациенти имат различно разбиране за своето положение, отколкото лекарят, който ги лекува. Анализът, проведен сред 236 пациенти и 38 онколози в Рочестър (Ню Йорк) и Сакраменто (Калифорния), показва, че 68% от пациентите с нелечим рак имат различно мнение относно прогнозата за оцеляването си от онколога. Освен това само един на всеки десет пациенти е бил наясно с това несъответствие [3].

„Степента, до която пациентите знаят, че очакванията им за оцеляване се различават от тези на техните онколози, остава неизвестна. Разбирането на това разграничение е от значение, тъй като съзнателното изразяване на различия в мненията играе решаваща роля при вземането на общи решения, докато липсата на познания за това различие в мненията е потенциален маркер за неадекватна комуникация “, отбелязва изследването. Според тях информацията, получена от проучването, предполага, че несъответствието между прогнозата на пациента и тази на онколога е често срещано при напреднал рак и че това обикновено се случва, когато пациентите не знаят мненията на онколозите относно прогнозата.

За какво са препоръките на ръководството

В допълнение към общите насоки за комуникативните умения, приложими в онкологията, наръчникът разглежда и конкретни теми като: обсъждане на целите на грижите и прогнозата на заболяването, обсъждане на възможностите за лечение и включване в клинични изпитвания, обсъждане на грижи в краен етап, улесняване на участието на семейството в грижите пациента, рационализиране на комуникацията, когато има пречки пред комуникацията, обсъждане на разходите за грижи, задоволяване на нуждите на групи в неравностойно или маргинализирано положение и обучение на лекари по комуникационни техники. Препоръките са придружени от предложения за стратегии за изпълнение.

Ролята на ръководството е да подпомага доставчиците на здравни услуги в процеса на вземане на решения, без да налага конкретен вид медицинска помощ. „Препоръките не са предназначени да заменят независимата професионална преценка на лекуващите, тъй като информацията не отразява индивидуалните вариации сред пациентите. (...) Във всички случаи изборът на действие от страна на доставчика на здравни услуги трябва да се направи в контекста на индивидуализирано лечение за всеки пациент. Използването на информацията е доброволно “, уточняват представителите на ASCO.

Препоръки за комуникация на диагностика и лечение

Клиницистите трябва да представят на пациентите всички възможности за лечение, включително възможността за участие в клинични изпитвания (ако има такива) и индивидуализиран вариант на палиативни грижи. В контекста на обсъждането на възможностите за лечение е от съществено значение да се изяснят целите на наличните терапии (излекуване срещу удължаване на оцеляването спрямо подобряване на качеството на живот), така че пациентът да разбере вероятните резултати и да може да свърже целите на лечението с целите на грижите. Също така е необходимо пациентите да бъдат информирани за потенциалните ползи и недостатъци на всеки вариант на терапия и тяхното разбиране да бъде проверено от лекаря.

Комуникация с неизлечимо болен пациент

Ръководството посвещава обширна глава на комуникационната стратегия за периода, в който всичко, което може да се направи за пациента, се свежда до палиативни грижи. От момента, в който е станало сигурно, че болестта е нелечима, се препоръчва лекарите да инициират дискусии, за да разберат предпочитанията на пациента по отношение на грижите му в терминалния стадий. Обсъждането на прогнозата за оцеляване и планирането на интензивното лечение трябва да се проведе в рамките на един месец след диагностицирането на терминален рак.

За да бъдат възможностите, представени от лекаря, подходящи за пациента, авторите на ръководството предлагат на клиницистите да документират как тяхната култура или религия могат да повлияят на техните решения или предпочитания. Трябва да се избягват стереотипи, свързани с раса, етническа принадлежност, култура, религия или духовност, тъй като е по-подходящо да се задават отворени въпроси относно въздействието на тези особености върху медицинските решения.

В същото време е важно лекарят да гарантира, че пациентите и техните семейства разбират напълно медицинската ситуация, пред която са изправени. „Предоставянето на информация се извършва постепенно, като се използва език, подходящ за нивото на образование и здраве на пациента. Пациентите и техните семейства трябва да бъдат насърчавани да определят целите си в светлината на медицинската ситуация. Какво е най-важно за тях? Какви са приоритетите им? Целите, ценностите и предпочитанията на пациента за грижи трябва да бъдат приведени в съответствие с предлаганите лечения и услуги ", се казва още в новото ръководство. Препоръчително е лекарят да започне дискусии с неизлечимо болни пациенти, когато възникнат ситуации като: нова информация за прогресията на рака, влошаване на телесните функции на пациента, повишена нужда от интензивно лечение, включително засилени посещения в спешни отделения, хоспитализация в болницата, в интензивните отделения и др.

Болката и загубата, понесени от пациентите и техните семейства, ще бъдат споделени с емпатия. В допълнение, клиницистите могат да идентифицират и да предложат местни ресурси, способни да осигурят реална подкрепа на пациентите по време на терминална помощ.

Начини за придобиване на комуникативни умения

Препоръките относно начините, по които лекарите могат да подобрят своите комуникационни техники, подчертават факта, че приемането на теоретични курсове е неефективен метод, при липса на практически упражнения за придобиване на умения: „Обучението за комуникативни умения трябва да се основава на здрави образователни принципи и подчертава придобиването на умения чрез практика и учене чрез опит, като се използват методи като играещи роли (например пациентът или член на семейството), пряко наблюдение на дискусии с пациенти и други валидирани техники (...). За да бъде обучението на комуникативните умения най-ефективно, е необходимо да се стимулира личното осъзнаване и осъзнаване на емоциите, нагласите и убежденията, които могат да повлияят на комуникацията, както и предразсъдъците, които рискуват да повлияят на решенията. Размишляването върху трудностите, пред които е изправен пациентът, личен опит или близък член на семейството като пациент в здравната система също помага да се повиши осведомеността за ситуацията.

Понастоящем не са ясни данните за оптималната продължителност на комуникационните курсове за клиницистите или техните дългосрочни ефекти. Открити са обаче някои предимства на тези форми на обучение. Според мета-анализ от 2013 г. обучението по комуникация би подобрило определени комуникативни умения на клиницистите, като емпатия (шест проучвания) и използването на отворени въпроси (пет проучвания). Въпреки че няма ясни доказателства, че развитието на комуникативните умения на лекарите има положителни ефекти върху прогресирането на болестта на пациента, се смята, че има някои ползи. По този начин подобрената здравна комуникация се свързва с по-добър контрол на кръвното налягане или гликирания хемоглобин (А1С) при диабет, но също така и с повишен отговор на лечението и удовлетворението на пациента.

Какво е предвещано

Според доклад на Световната здравна организация (СЗО), публикуван през февруари 2017 г., ракът е отговорен за почти една на всеки шест смъртни случая в световен мащаб [4]. Всяка година над 14 милиона души развиват рак и около 8,8 милиона умират от него. Освен това се изчислява, че до 2030 г. броят на случаите на рак ще надхвърли 21 милиона.

В този контекст предизвикателствата в областта на онкологията ще нарастват, включително способността на лекарите да се свързват с пациентите. „Все по-вероятно е онколозите да получат обратна връзка от пациентите и техните семейства за техните комуникативни умения в клиничната обстановка, така че мотивацията да се намерят начини за въвеждане на такова обучение в онкологичната гилдия или практика се е увеличила“, заключават авторите. ръководство.

Следователно, макар че е естествено грижите на онколозите да бъдат насочени към излекуване на болестта и спасяване на възможно най-много животи, по-добрата комуникация с пациентите може да бъде от полза само за двете страни.

Библиография:

Тимоти Гилиган, Неса Койл, Ричард М. Франкел, Дона Л. Бери, Кари Болке, Роналд М. Епщайн, Есме Финлей, Вики А. Джаксън, Кристофър С. Латан, Чарлз Л. Лопринци, Лин Х. Нгуен, Карол Сейгел и Уолтър Ф. Бейл - „Комуникация между пациент и клиницист: Американско общество на консенсуса на клиничната онкология“, списание за клинична онкология, септември 2017 г.
Шанти Сивендран, Сара Дженкинс, Сара Светек, Майкъл Хорст, Кристина Нюпорт, Катлийн Дж. Йост, Маншу Янг - „Разбиране на заболяванията при онкологични пациенти в институт за ракови заболявания в Общността“ - Journal of Oncology Practice 13, no. 9 (септември 2017 г.) e800-e808.
Робърт Грамлинг, Кевин Фишела, Гибо Син, Майкъл Хьоргер, Пол Дюберщайн, Санди Плъмб, Суприя Мохиле, Джошуа Дж. Фентън, Даниел Дж. Танкреди, Ричард Л. Кравиц, Роналд М. Епщайн - „Детерминанти на пациент-онкологичен прогностичен разлад в Разширен рак ”, JAMA Oncol. 2016; 2 (11): 1421-1426. doi: 10.1001/jamaoncol.2016.1861.
Световна здравна организация (СЗО) - „Ръководство за ранна диагностика на рака“, февруари 2017 г.