Новини за примитивна билиарна цироза (холангит)

Д-р Василиу Клаудия Михаела, специалист по гастроентерология, Градска болница Panciu,

Клиника Реджина Мария, Букурещ

Прегледахме най-новата информация за етиологията, диагнозата, прогнозата и лечението на първична билиарна цироза, състояние с дълбоко въздействие върху качеството на живот и оцеляване на пациентите.

Ключови думи: билиарна цироза, алкална фосфатаза, серумен билирубин

Обобщих и концентрирах най-новата информация относно етиологията, диагнозата, прогнозата и лечението на първична билиарна цироза, заболяване с дълбоко въздействие върху качеството на живот и оцеляването на пациентите.

Ключови думи: билиарна цироза, алкална фосфатаза, серумен билирубин

Примитивната билиарна цироза е хронично, прогресиращо, автоимунно чернодробно заболяване 1. Възможните фактори, свързани с появата и продължаването на увреждането на жлъчните пътища, са генетични, екологични и имунологични. Заболяването се характеризира с лезии на междулобуларния и септалния жлъчни пътища³, водещи до натрупване на жлъчка и токсини (холестаза) и с течение на времето до разрушаване на чернодробната тъкан, фиброза и цироза.

Това е рядко състояние, засягащо около един на 3-4 000 души, често между четвъртото и шестото десетилетие от живота. Това е по-често при жени 6 (съотношението жени - мъже = 9: 1). Роднините на пациенти от степен I имат 500-кратно увеличение на разпространението в сравнение с общото население. Показана е връзката на болестта с хаплотипите HLA DR8 и HLA DPB1s в някои популации. Тъй като цирозата е напреднал стадий на заболяването, беше решено да се използва името първичен или примитивен жлъчен холангит 9 от септември 2015 г.

Характерните клинични характеристики включват: астения, сърбеж 5, съпътстващи автоимунни заболявания 10 (като синдром на Sjögren, ревматоиден артрит), ксантоми и ксантелазми 2 (в късните стадии, около 10% от случаите). Пациентите могат също да се оплакват от дискомфорт в десния хипохондриум и обективно хепатомегалия и кожна хиперпигментация могат да бъдат открити при една четвърт от тях, спленомегалия, жълтеница, ксерофталмия и ксеростомия (синдром на сика) (50-75%). Курсът може да варира от асимптоматично и бавно прогресиращо заболяване до симптоматично и бързо развиващо се заболяване. Основният симптом е астенията, която засяга ок. 80% от пациентите, като сърбежът е вторият симптом по честота и тежест (20-70%). В стадия на цироза присъстват характерните прояви и усложнения (жълтеница, периферни отоци, асцит, чернодробна енцефалопатия, варикозни кръвоизливи) 5 .

Параклинични, образни и хистопатологични аспекти

Параклинично, повишени нива на трансаминази, гамаглутамил трансфераза (GGT) и алкална фосфатаза се появяват в началото на заболяването, докато нивата на серумен билирубин ще се повишат в късните стадии 1. Стойностите на IgM тип имуноглобулини и серумен холестерол обикновено са високи. Нивата на церулоплазмин, серумни жлъчни киселини и утаяване на еритроцитите също могат да бъдат увеличени. Коремната ехография, томография или холангио RMN позволяват изключването на жлъчна обструкция, а чернодробната биопсия ще потвърди диагнозата. Остеоденситометрията разкрива намаляване на костната плътност 2. Хистопатологично се наблюдава унищожаване на междудолни жлъчни пътища, възпалителен лимфоцитен инфилтрат и епителиоидни грануломи, с еволюция в 4 етапа 8: портална, перипортална, септална и билиарна цироза. Етап I се характеризира с портално възпаление, аномалии на жлъчните пътища или и двете; етап II, чрез перипортална фиброза със или без перипортално възпаление или значително разширяване на порталните пътища с новообразувани ограничителни плочи, очевидно непокътнати; етап III се проявява със септална фиброза с възпалителни, полуклетъчни активни прегради или и двете; етап IV се характеризира с наличие на възли и различна степен на възпаление.

Повечето пациенти имат антимитохондриални антитела (над 90%), насочени срещу ензим автоантиген 4 (митохондриален пируват дехидрогеназен комплекс PDC-E2). Последните проучвания описват генетично предразположение, включващо полиморфизмите на гените IL12A и IL12RB2, гена, кодиращ CD 101, и други геномни области, участващи в регулацията на цитокините 4. Етиологичната роля на грам отрицателна бактерия 11 - Novosphingobium aromaticivorans - чрез молекулярна мимикрия, чрез кръстосана реакция между бактериални и митохондриални автобелтъци също е доказано. Възможно инкриминирани фактори на околната среда са пушенето и естрогените от контрацептиви.

Антимитохондриалните антитела могат да присъстват в началния стадий на заболяването без лезии на жлъчните пътища и без холестаза 4. Впоследствие се наблюдават лабораторни промени в еволюцията, които превеждат холестазата, като пациентът е все още асимптоматичен, а в напреднала фаза се появяват симптомите на астения и сърбеж. В зависимост от вида на антимитохондриалните антитела са описани четири категории заболяване 3: тип А, характеризиращ се с М9-положителни анти-М9 антитела; тип В, анти-М9 и/или анти-М2 антитела, положителни за ELISA; тип С, с анти-М2, М4-положителни и/или анти-М8-положителни антитела; тип D, с анти-М2, М4-положителни и/или анти-m8-положителни антитела към ELISA и анализ на фиксиране на комплемента. Типовете A и B имат по-добра прогноза в сравнение с типове C и D.

Настоящото лечение позволява подобряване на симптоматиката и качеството на живот, без да се излекува болестта. Урсодезоксихолевата киселина е най-използваната, позволява подобряване на чернодробните тестове и намалява холестазата, с минимален симптоматичен ефект и съмнително прогностично подобрение. Метотрексатът причинява биохимично и евентуално хистологично подобрение. В някои проучвания кортикостероидите показват клинично, биохимично и хистологично подобрение.

Управлението на пруритус 14 се състои от: омекотители, локални агенти (камфор, ментол), антихистамини, лекарства от първа линия, които отделят жлъчните соли (холестипол, холестирамин, колесевелам), втора линия (рифампицин), опиоидни антагонисти от трета линия орално - налтрексон, налмефен или станозол - стероидно производно) и последна линия (инхибитори на обратното поемане на серотонин - сертралин). Неразрешимият сърбеж може да се възползва от плазмафереза или трансплантация.

Астенията, умората могат да се борят чрез поддържане на постоянна умерена физическа активност, прилагане на модафинил 13 (100-200 mg) и евентуално метотрексат при пациенти с тежки форми, както и изключване или лечение на други възможни причини за астения (анемия, хипотиреоидизъм, депресия, нарушения на съня, хипотония вследствие на прекомерни дози антихипертензивни средства). Добавяне на мастноразтворими витамини се изисква при пациенти с повишени нива на серумен билирубин поради лошо усвояване.

Лечението с обетиколова киселина 15, агонист на 5 и 10 mg фарнезоиден рецептор, е свързано с подобрена преживяемост без трансплантация в сравнение с плацебо. Степента на оцеляване на 7 и 10 години при лечение с UDCA (урсодезоксихолева киселина) е съответно 80% и 78,7%.

Прогноза и еволюция

Благоприятните дългосрочни ефекти на UDCA 14 се наблюдават при пациенти с начална болест и при такива с биохимичен отговор, оценен след 1 година лечение. Определя се като ниво на серумен билирубин ≤ 1 mg/dl, алкална фосфатаза (AF) ≤ 3 x горна граница на нормата и AST ≤ 2 x горна граница на нормата (критерии от Париж 2008) или като намаление с поне 40% или нормализация серумна алкална фосфатаза (Барселона 16 критерии от 2006 г.). Други модели за оценка на отговора на лечението включват критериите от Ротердам 16 2009 (нормализиране на серумния албумин и билирубин, ако единият или и двата са били първоначално ненормални, или нормализиране на един, ако и двамата са били първоначално ненормални) и критериите от Торонто 2010 (фосфатаза алкална ≤ 1,67 x горната граница на нормата след 2 години лечение с UDCA). Парижките критерии, подновени през 2011 г., включват: FA ≤ 1,5 x горна граница на нормата, AST ≤ 1,5 x горна граница на нормата и серумен билирубин ≤ 1 mg/dl след 1 година лечение с UDCA.

Присъствието на антинуклеарни антитела gp210 7, anti gp62 или антицентромер 7 изглежда е свързано с намалена преживяемост. Пациентите с висок резултат на APRI имат по-ниска обща и безплатна преживяемост при трансплантация. Изглежда, че основният прогностичен фактор е серумният билирубин, като стойността над 2 mg-dl е свързана със средна преживяемост от 4 години. 40-70% от първоначално асимптоматичните пациенти стават симптоматични в рамките на 5-7 години, средната преживяемост за симптоматичните пациенти е около 7,5 години. Средната преживяемост на асимптоматичните пациенти е около 16 години. След трансплантацията максималният риск от рецидив е 18% на 5 години и може да достигне 30% на 10 години 12 .

Мониторингът на 3 пациенти с CBP съгласно насоките на AASLD включва: чернодробни тестове на 3-6 месеца, функционални тестове на щитовидната жлеза годишно, денситометрия на всеки 2-4 години, годишно измерване на серумните нива на мастноразтворими витамини (A, D, K) при пациенти с билирубин серум над 2 mg/dl, горна храносмилателна ендоскопия на всеки 1-3 години при пациенти с цироза или оценка на Mayo над 4,1, съответно дозиране на абдоминален ултразвук и алфа-фетопротеин на всеки 6 месеца при пациенти, известни или подозирани за цироза.

1. Medscape - д-р Николаос Т. Прсопулос - „Първичен жлъчен холангит“.

2. Carey EJ et al., Lancet 2015; 386: 1565-1575.

3. Poupon R (2010). „Първична билиарна цироза: актуализация от 2010 г.“. J. Hepatol. 52 (5): 745-58.doi: 10.1016/j.hep.2009.11.027. PMID 20347176 .

4. Hirschfield GM, Gershwin ME (януари 2013 г.). "Имунобиологията и патофизиологията на първичната билиарна цироза". Годишен преглед на патологията 8: 303–30. две: 10.1146/annurev-Pathol-020712-164014 . PMID 23347352 .

6. Boonstra K, Beuers U, Ponsioen CY (2012). "Епидемиология на първичен склерозиращ холангит и първична билиарна цироза: систематичен преглед". J. Hepatol. 56 (5): 1181– две: 10.1016/j.jhep.2011.10.025 . PMID 22245904 .

7. Nakamura M, Kondo H, Mori T, Komori A, Matsuyama M, Ito M, et al. (Януари 2007 г.). "Анти-gp210 и анти-центромерните антитела са различни рискови фактори за прогресията на първичната билиарна цироза." Хепатология 45 (1): 118–27. две: 10.1002/хеп.21472 . PMID 17187436 .

8. Nakanuma Y, Tsuneyama K, Sasaki M, Harada K (август 2000 г.). "Разрушаване на жлъчните пътища при първична билиарна цироза". Най-добри практики и изследвания на Baillière. Клинична гастроентерология 14 (4): 549–70. две: 10.1053/нач. 2000.0103 . PMID 10976014 .

9. Фондация PBC (Великобритания). „Съобщение за пресата на PBC Name Change“. Посетен на 8 юли 2015.

10. Floreani A, Franceschet I, Cazzagon N (август 2014 г.). „Първична билиарна цироза: припокриване с други автоимунни заболявания“. Семинари по чернодробна болест 34 (3): 352–60. две: 10.1055/s-0034-1383734 . PMID 25057958 .

11. Каплан М.М. (ноември 2004 г.). "Novosphingobium aromaticivorans: потенциален инициатор на първична билиарна цироза". Американският вестник по гастроентерология 99 (11): 2147–9. две: 10.1111/j.1572-0241.2004.41121.x . PMID 15554995 .

12. Kaneko J, Sugawara Y, Tamura S, Aoki T, Hasegawa K, Yamashiki N, et al. (Януари 2012 г.). "Дългосрочен резултат от трансплантацията на черен дроб на жив донор за първична билиарна цироза". Transplant International 25 (1): 7–12. две: 10.1111/j.1432-2277.2011.01336.x . PMID 21923804 .

13. Ian Gan S, от Jongh M, Kaplan MM (октомври 2009 г.). "Модафинил при лечение на изтощителна умора при първична билиарна цироза: клиничен опит". Храносмилателни болести и науки 54 (10): 2242–6. две: 10.1007/s10620-008-0613-3 . PMID 19082890 .

14. EASL.J Хепатол. 2009; 51: 237-267.

15. Harms MH et. Al, J Hepatol. 2016: 64. Резюме SAT-352.

16. Kumagi T et al. Am J Gastroenterol. 2010; 105: 2186-2194.

Бъдете свързани с новините и откритията в медицинско-фармацевтичната област!

Ние използваме вашите данни за кореспонденция и за търговски комуникации. За да прочетете повече информация, щракнете тук.

Препоръчани статии

Paradigm C. difficile - Антибиотик срещу антибиотик?

Хранително управление при гастрит: препоръки и противоречия

Интервю с д-р Теодор Бадеску, първичен лекар по гастроентерология и вътрешни болести

Аз съм Кристина Енеску, майка ми беше диагностицирана с първичен жлъчен холангит) и от 8 години провеждам проект за съвет на пациенти с тази диагноза, CBP (бивша примитивна билиарна цироза). Сътрудничих на Фондация PBC в Шотландия, Германската асоциация за помощ на черния дроб в Германия, Световният алианс за хепатит и Румънската асоциация на пациентите с хепатит, свързани с това заболяване, както и с няколко лекари, които лекуват това състояние. През последните около 8 години разговаряхме с десетки пациенти с това състояние, документирахме проучвания и ръководства за пациенти от други страни. Имам на разположение всеки, който иска информация (всичко от оторизирани източници) за това заболяване, CBP, какво означават тестовете, какви са симптомите, обяснения, свързани с всичко, свързано с тази диагноза, както и оптималната диета и начин на живот за пациентите. Те могат също така да предоставят точни източници на информация (проучвания и насоки за CBP от организации на чернодробни пациенти по целия свят) на тези, които желаят да го направят. Проектът е доброволен, безплатен и не включва никакви разходи или задължения от страна на пациентите.

Можете да ме намерите на 0763.218,157 или на имейл [имейл защитен] .

Чувствате ли се като да попитате г-жа Кристина дали майка е жива? Използвали сте миналото време на Visavis на майка си в израз! М А