Мускулна дистрофия на Дюшен

Мария Пую

Клинично определение

Мускулната дистрофия на Дюшен (DMD) е генетично заболяване, характеризиращо се с дегенерация на набраздени мускулни влакна, което причинява прогресивна атрофия на повечето мускулни групи, което води до инсталиране на променлива двигателна недостатъчност в зависимост от формата и етапа на еволюция.

Болестта е известна от 1868 г. с бързо развиващата се форма (Duchenne) и от 1955 г. с бавно развиващата се форма (Becker).

Честота на заболяването

DMD засяга 1 на 3500 бебета. Разпространението на болестта във Франция е 169 пациенти на 1 000 000 жители. Смята се, че DMB е по-често от DMD.

Генетични аспекти

DMD се определя от ген (DYS), разположен върху хромозомата Xp21.2, ген, който кодира протеин, наречен дистрофин. Липсата или модификацията на този протеин причинява миодистрофия на Ducenne или Becker.

Генът се предава рецесивно, свързан с X, което води до появата на ефект при момчета, като жените са клинично здрави носители.

Двете заболявания (DMD и DMB) са причинени от мутации в един и същ ген и един отделен протеин. При мускулната дистрофия на Бекер произведеният дистрофин е недостатъчен. Той само частично изпълнява функцията си. При мускулната дистрофия на Дюшен дистрофинът изобщо не се произвежда. Различните мутации в гена DYS причиняват висока вариабилност при миодистрофия на Дюшен/Бекер.

Клинични признаци

Средната възраст на настъпване е 3 години за бързо развиващата се форма (Duchenne) и 13 години за бавно развиващата се форма (Becker). Могат да се наблюдават всички междинни етапи. Това начало се превръща в неподредена, трудна, поклащаща се походка, с чести падания, различни от предишната походка, ако тези придобивания са били налице. Възможността за бягане също бързо ще бъде загубена. На този етап вече може да се види хипертрофия на моларите. Има прогресивни трудности при изкачването на стълби, ходенето става колебливо, с риск от падане, трудности при поддържане на равновесие и възстановяване от една позиция в друга. За да ограничи паданията, пациентът намалява скоростта си на ходене и приема извита позиция, която му позволява да поддържа баланс (около 9-годишна възраст за формата на Дюшен). В случай на миодистрофия на Бекер загубата на способността за движение се случва по-късно (след 30-годишна възраст). След загубата на способността да ходи, седналото положение се отличава с функционални проблеми, свързани със статиката на багажника.

и трудности, свързани с движенията с ръце в уста за хранене, нарушени жизнени функции (дихателна, сърдечна, храносмилателна).

Мускулната дистрофия на Бекер се предлага в различни клинични форми. Възрастта на появата и развитието на тази болест е много разнообразна. Отслабването на мускулите на колана и хиператрофията на мускулната маса често не стават очевидни. Тежестта на миопатията на Бекер е свързана с възможна сърдечна мускулна недостатъчност поради сърдечна недостатъчност и нарушения на сърдечния ритъм. Нарушението на походката може да остане умерено в продължение на няколко години: загуба на походка настъпва преди 40-годишна възраст само при 50% от пациентите. Еволюцията на болестта е много различна от един индивид до друг и дори в рамките на едно и също семейство. Не е много рядко, когато заболяването е разочароващо и нетипично, открито случайно, разкрито от високи стойности на мускулните ензими в плазмата. Някои "доброкачествени" форми се проявяват само чрез спазми, които се появяват при натоварване. Тези форми могат да прогресират с течение на времето до кардиомиопатия, която не зависи от тежестта на мускулното увреждане.

Установяване на диагнозата. Диагностични методи

Диагнозата се установява, в повечето случаи, след появата на първите клинични признаци, на възраст от 2-30 години.

Методи за диагностициране на DMD:

Ензимни дози - събирането на кръвна проба позволява дозиране на някои мускулни ензими: креатин фосфокиназа (CPK). Този ензим отразява състоянието на мускулите. Когато мускулите са засегнати, те отделят много голямо количество CPK (стойности 5-50-100 пъти по-високи от тези при нормални индивиди).

Ссъщо ADN от левкоцити позволява точното идентифициране на мутацията в гена на дистрофин, отговорен за това заболяване.

Мускулна биопсия се състои в вземане под местна упойка на малък фрагмент от мускула за изследване под микроскоп. Тя позволява специфично изследване на аномалията (аномалия на DYS гена, отговорна за заболяването) и потвърждаване на диагнозата DMD, с изключение на други мускулни дистрофии.

Е.електромиограма (EMЖ) някои лекари препоръчват този изпит, който изучава електрическата активност, генерирана от мускулите по време на свиване. Въпреки че е възможно да се установи наличието на мускулна аномалия, това не е специфично за DMD.

Генетични съвети

Предаването на това заболяване е от майка на син. Генът, отговорен за производството на дистрофин, се намира в Х хромозомата, когато майка предава на децата си Х хромозомата с дефектния ген, болестта ще се изрази, ако плодът е момче (при in от момчетата, тъй като останалите получават Х с нормалния ген), тъй като той има само един Х хромозома сама. Ако плодът е момиче, тя няма да се зарази с болестта, тъй като има нормално копие на гена на дистрофин в другата Х хромозома, която е получила от баща си. Тя ще носи мутиралия ген и ще може да предаде болестта на момчетата си.

Техниките за откриване позволяват извършването на антенатални тестове, но също така и идентифициране на жени, носещи мутиралия, но клинично здрав ген, който вероятно ще предаде този ген на момчета, които ще могат да проявят болестта (1 от 2).

Скринингът засяга жени с вече известен риск, като тези, които вече имат засегнато дете (семейно проучване, клинично изпитване, дозировка на креатин фосфокиназа). Болестта е в 30% от случаите, причинени от немутация, без известна фамилна аномалия. Тези случаи остават недостъпни за методите за откриване.

Пренатална диагностика

В случай на бременност на майката, носеща DYS гена, изследването на околоплодната течност (кариотип) позволява идентифициране на пола. В случай на момче, биопсия на трофобласт може да определи дали той има генна аномалия или не.

Еволюция и прогноза

DMD се развива бързо и за съжаление усложненията са често срещани. Те трябва да бъдат открити навреме, за да бъдат проследени и избягвани, доколкото е възможно.

Жизнените проблеми са различни в зависимост от еволюционната форма:

• При DMD тежкото увреждане на дихателните мускули и багажника води до сколиоза до 11-годишна възраст, със загуба на жизненоважен дихателен капацитет. Жизнената функция може да се поддържа с помощта на механични вентилационни устройства. Този етап е инсталиран на възраст около 25 години.

• при пациенти с DMB деформациите на багажника са по-редки и по-малко еволюционни. Няма голяма дихателна недостатъчност преди 40-50-годишна възраст.

Проблемите с храненето могат да бъдат основни за DMD, белязани от затруднено преглъщане, риск от попадане на храна в бронхите. В DMB тези рискове са незначителни, но не липсват.

Сърдечните проблеми са общи за двете форми; те се характеризират с сърцебиене, с трудности при осигуряване на правилното функциониране на кръвообращението.

Ортопедичните проблеми са очевидни и тежки при DMD (деформации на крайниците, свързани с аномалии в растежа, вторични за парализа) и по-малко очевидни, по-лесни за коригиране при DMB.

Други усложнения често се пренебрегват, тъй като са маскирани от важността на двигателната недостатъчност: сфинктерично увреждане на пикочния мехур, когнитивни и психологически проблеми.

Възможности за лечение, грижи и проследяване

Лечението е особено палиативно - профилактика на мускулни ретракции, техническа помощ, кинезитерапия, сърдечно проследяване, ортопедия. Този мултидисциплинарен подход е незаменим. Тя позволява да се запази качеството на живот на детето и да се ограничат последствията от болестта.

Спирачни лечения - позволяват да се забави развитието на болестта. Те са:

• Лекарства: Предлагат се множество препарати за лечение на периферните мускули, но те са неефективни и често причиняват проблеми поради страничните си ефекти. Някои лекарства могат да контролират сърдечните аномалии (сърцебиене, сърдечна недостатъчност).

• Рехабилитация чрез балнеокинезитерапия:

- масажи (подобряване на циркулацията и мускулната функция)

- други методи на кинезитерапия в зависимост от всеки отделен случай.

• Хирургия, която допълва превъзпитанието чрез физическа терапия, ако не е успяла. Целта му е да коригира или намали деформациите до приемлива степен.

Операцията на гръбначния стълб му позволява да се стабилизира в добра позиция.

• Технически мерки за обездвижване и/или подкрепа

• Вентилацията се използва, за да улесни еластичността на гръдния кош и да позволи постоянна и оптимална оксигенация на тялото. Включва назална вентилация, нощна и дневна вентилация, назална или букална, дори чрез трахеотомия, ако назалният/букален път е трудно поносим или неефективен.

• Респираторната кинезитерапия позволява бронхиална обструкция в случай на суперинфекция.

• Хранителните лечения се състоят в промяна на диетата, за да се избегнат трудностите, създадени от еволюцията на болестта. Възможно е да се обучи пациента за ефективно дъвчене и правилно преглъщане.

• Бъдещи лечения - миобластни присадки, се състоят от инжектиране на мускулни клетки в недиференциран етап, за да се колонизират различни мускули. За съжаление това лечение все още създава технически проблеми, които трябва да бъдат решени. Геният гений изглежда по-обещаващ: генната терапия се състои в инжектиране на част от ДНК (DYS ген), като по този начин позволява производството на липсващия протеин, след колонизацията на засегнатия мускул. Тази техника също може да коригира мутиралата ДНК на пациента.

Ежедневието

Някои пациенти перфектно запазват способността да изграждат идентичност.

Източникът на безпокойство за пациента е свързан с безпокойството на обкръжението.

В бързо развиващите се форми проблемите са по-трудни. Страхът се отнася до жизненоважния риск, който бързо се познава от семейството на пациента, процеса на нормализиране, във формите с по-бавна еволюция.

Както при всяка форма на двигателни увреждания, при незасегнат интелект, психологическите проблеми са важни, чувствителни и не трябва да се пренебрегват. Специализирана подкрепа, семейство, асоциации на пациенти, може да донесе надежда и мотивация в опитите за преодоляване на присъщите проблеми на болестта.